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右膝手术保险公司以有既往病史未有拒绝赔偿

12-08 14:57 悬赏 25 发布者:jacky_…… 给我留言地区:江苏－江苏回答:(1)

我是一名企业职工，2011年10月份挤公交车时被推倒，在无锡市中医院检查出右膝盖前交叉韧带损伤，右膝半月板损伤，需要住院进行手术治疗。10月24日进行了右膝前交叉韧带重建手术及右膝半月板摘除手术，总费用两万多。
     我所属公司在2011年6月对全体工会会员进行阳光人寿的团体投保，投保时并没有向员工详细说明保险细则，并且未征得员工个人的签字同意。
     在理赔时，保险公司以出院小结上的“右膝盖疼痛，活动受限一年，加重10天”为由，拒绝理赔，而这个情况也是本人口述给医生之后医生的记录。
     本人之前确认发生右膝盖疼痛，并且弯曲到一定程度时无法再弯曲，但是之前医院诊断也只是“右膝红肿，轻微软组织挫伤，轻微积液，建议休息”之类的，知道今年10月被推倒之后诊断出前交叉韧带损伤，半月板损伤。
     请问这个是否能获得理赔？
     十分感谢！~~

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回复时间：2011年12月08日 15时28分

具体要看保险合同是如何约定的。

追问：

关键是到现在为止，都没看到合同。这样的话，不管上面有没有免责条款，这个我都不知情啊。况且医生只能对10月份我就诊时的情况作出诊断，怎么能根据我的描述，对所谓的1年前的病情作出诊断呢？那个“右膝盖疼痛，活动受限一年，加重10天”应该不能作为既往病史的判断啊。。。因为不是医生的诊断。

回答：

如果没有合同，你也没有理赔的依据呀。病历记载的你的自述情况不能作为既往病史的判断依据。

追问：

我的意思是合同肯定是存在的，只是在公司手里，我们普通职员是没看过的。既然这样，我们就没有了最初的知情权，但是却被签订了这个保险合同，那么保险公司就应该按照这个合同进行理赔啊。
我们只是知道大概的意思，就是生病住院了，可以拿相关材料进行理赔。
只是现在保险公司就揪着我所谓的“既往病史”拒绝理赔。。。
请问我该如何维权呢？
感谢雷律师不厌其烦的解答。

回答：

既然是公司购买的团体保险，可要求公司配合提供合同协助你理赔。如果保险公司无理拒赔你可向法院起诉。

提问者对最佳答案的评价：

雷律师热心答复，不厌其烦，十分感谢！

评论者：谭小辉律师

时间：2011-12-08 18:33

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