发布文号: 京医保发[2004]36号
各区、县劳动和社会保障局，各定点医疗机构：
近日，群众举报北京市平谷区平谷镇岳各庄村岳协医院(以下简称岳协医院)违反基本医疗保险规定，不认真查验参保人员就医凭证，存在冒名住院问题。
接举报后，北京市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)会同市劳动监察大队、平谷区医保中心，通过明查暗访，对岳协医院医疗保险管理情况进行了调查，发现存在以下违规问题：2004年3月，岳协医院护士王××(参保人员)擅自将自己的医疗保险手册转借给本院工作人员卫××(非参保人员)，卫××于2004年3月28日至4月12日冒用王××的名字在岳协医院住院手术治疗。医院工作人员未认真查验卫××提供的医疗保险手册，将其按照医疗保险参保人员对待，发生住院医疗费用5338.8元，并向医疗保险基金申报，骗取医疗保险统筹基金3372.01元。(平谷区医保中心已将统筹基金支付部分拨付给岳协医院。)
岳协医院作为基本医疗保险定点医疗机构，没有严格执行医疗保险的有关规定，发生本院工作人员冒名住院就医，骗取医疗保险基金的行为，严重违反了《北京市基本医疗保险规定》第 六十二条“将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付”及《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第七条“以不正当手段多报冒领、弄虚作假，骗取基本医疗保险基金”等规定条款。根据《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府2001年第68号令)、北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局关于印发《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知(京劳社医发[2001]11号)、《关于对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构实行黄牌警示办法有关问题的通知》(京医保发[2003]12号)的有关规定，特做出如下处理：
一、给予北京市平谷区平谷镇岳各庄村岳协医院黄牌警示，黄牌警示期限为三个月。黄牌警示期间，市、区、县医疗保险经办机构停止对岳协医院医疗保险参保人员住院费用的结算。
二、市劳动监察部门对北京市平谷区平谷镇岳各庄村岳协医院处以10000元罚款；对骗取医疗保险基金的王××处以600元罚款。
三、责成平谷区社会保险经办机构追回已经查实的违规金额3372.01元。
四、岳协医院自接到黄牌警示通知的次日起，必须在显要位置摆放“北京市基本医疗保险定点医疗机构黄牌警示”通告牌，并对违规行为进行认真整改。同时，对本单位医疗保险管理工作进行全面自查，完善各项管理措施，杜绝违反医疗保险规定的现象发生。
五、请平谷区医疗保险管理部门加强对岳协医院医疗保险管理工作的监督检查，督促其整改措施的落实。黄牌警示期满后，市医疗保险管理部门将和区医疗保险管理部门组成检查组对岳协医院整改情况进行检查。
北京市平谷区平谷镇岳各庄村岳协医院的违规行为，严重违反了医疗保险规定，损害了广大参保人员的切身利益，破坏了定点医疗机构的形象。全市各定点医疗机构要以此为鉴，认真学习和自觉遵守基本医疗保险的各项政策、规定，同时，各级医疗保险管理部门要认真做好辖区内定点医疗机构、定点零售药店的管理工作，加大监督检查力度，确保基本医疗保险制度改革的顺利进行。
北京市医疗保险事务管理中心
二○○四年五月二十八日
