发布文号: 健保医字第0930048432号
中华民国九十三年七月五日中央健康保险局健保医字第0930048432号公告订定发布全文12点
壹、依据依据全民健康保险医疗费用支付标准总则第十四点办理。
贰、目的
一、配合后SARS健保目标及分区改革策略，发展医院改革计画、维护病人就医权益、提升医疗品质。
二、藉分区预算及计画，引导医院以合作代替竞争，以落实区域医疗保健体系。
三、藉医院个别化计画，降低医院改革风险。
叁、参加条件
一、愿意配合政策方向及辖区医疗需求，提升医疗品质，良好使用健保资源，以改造现行健保体系的健保合约医院。
二、最近二年内不得有违反本保险特约管理办法第三十四条、第三十五条情事，经本局处以停(终)止特约确定者。
三、愿意定期公开医疗品质指针及相关信息。
肆、申请程序
一、申请医院须于九十三年七月三十一日以前，拟具医院卓越计画书，向健保局各分局提出申请。
二、上述计画书内容应包括：
(一)政策目标之配合：卫生署「后SARS台湾重建计画－医疗及公共卫生改造方案」之健保体系改造计画及全民健康保险医疗费用协议委员会协议结果」
(二)医疗品质控管及提升计画
(三)健保医疗资源合理使用计画。
伍、医疗费用
一、支付标准：
1.参与医院应依全民健康保险法第五十条医疗费用支付标准及药价基准申报其医疗服务之点数及药品费用(不适用浮动点值)。
2.参与医院经分局同意后，得选择采行支付制度试办计画。
二、支付金额：依健保局各分局与参加医院事先协商全年及各月医院总额范围(不含洗肾、专款专用)之金额支付，其相对去年同期之成长率以全民健康保险医疗费用协议委员会协议本年医院总额每人医疗给付费用成长率的1.2倍为上限。
三、支付金额应参考医院过去服务人数及病例组合、未来病人保障及品质提升计画，以及执行费协会协商项目各项措施而致医疗服务效率提升之减项成长率。
四、支付金额与医疗项目服务点数差额之处理方式：医疗费用原则上以协商金额支付，医疗服务点数超出支付金额部分不予支付，另医疗服务点数低于支付金额，辖区分区得依监测目标及医疗服务审查结果，事先协商处理方式。
五、参与「医院卓越计画」者，其管控改善成果得回馈参与医院。
陆、监测目标
一、按「后SARS台湾重建计画－医疗及公共卫生改造方案」之健保体系改造计画及全民健康保险医疗费用协议委员会协议结果。依(一)政策要求(二)医疗品质控管(三)健保资源合理使用等三个目标方向，设定如(1)门、住诊比例及减少初级照护门诊量。(2)住院病例组合(DRGs)之运用。(3)监控医事人力及设备。(4)强化预防保健。(5)增加长期慢病连续处方笺释出率。(6)增进用药品质。(7)提升急、重症照护品质。(8)提升院内感染控制品质......等相关监测指针。
二、依总额均衡医疗资源精神，可应地区需要，订定分区监测目标。
柒、监测指针
一、由健保局各分局与参加医院依监测目标协议监测指针及操作型定义，每一监测目标选择二至三项监测指针。门住诊比例调整为必要指针，应依各类医院订定不同比例，以门住诊费用比例45:55为总体目标，并依费协会协议办理。
二、为确保民众就医品质及可近性，医院总额受托单位应订定共同监测指标，以为自律。该监测指针应经中央健康保险局医院总额支付委员会讨论通过后，提报全民健康保险医疗费用协议委员会。
三、参加医院于每季结束后一个月内监测结果陈报分局。
捌、医疗服务申报及审查
一、医疗费用申报及审查，原则按全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法相关规定办理，各分局并得考量辖区特性或办理本计画医院之医疗需要，规划异常管理及品质审查之相关作业。
二、医院若未依据第肆条第二项所拟该院所医院卓越计画书提供医疗服务，致影响病人权益者，应予以核扣费用。
玖、协议书
参与本计画医院应与健保局各分局签订协议书，该协议书应包含各项资格确认、医疗品质监测指针和医疗费用协议等，且作为全民健康保险特约医事服务机构合约之附约。
拾、终止要件
一、参与本计画医院如有下列情形之一者，本局各分局应通知医院停止适用本计画。
(一)不具参加医院资格。
(二)未按时提报相关资料或提报不实资料。
(三)违反协议书所约定之相关事项。
(四)未能配合卫生署及本局相关政策，由分局或总额承办单位提报，经医院总额支付委员讨论决议者。
(五)违反第捌条第二项之规定且情节重大者。
二、医院因故提出终止本试办计画者，自停止日起本年内不得再申请加入本计画。
三、计画终止生效日期：自本局各分局或医院提出终止确定后之次月一日生效。
拾壹、执行报告健保局各分局于办理本试办计画后，每半年选择辖区一家医院，由该院于本局「医院总额支付委员会」报告该辖区参加医院之执行成效。
拾贰、本计画应配合主管机关政策方向或费协会协议事项调整之。
