发布文号: 卫署健保字第0932600162号
中华民国九十三年六月二日行政院卫生署卫署健保字第0932600162号函订定发布全文3点
壹、缘起：
一、依据全民健康保险医疗费用协议委员会(以下简称费协会)公告之总额分配架构，洗肾部门医疗费用已依协议分别自西医基层总额及医院总额中比例切出，合为洗肾总额单独运用。
二、九十二年六月一日行政院卫生署召开总额支付制度下洗肾部门相关事宜座谈会，提及洗肾总额合并后，应思考如何确保洗肾医疗服务品质，并促使医疗资源合理运用。
三、费协会九十二年八月八日第七十八次委员会议决议，请中央健康保险局于九十二年十二月底前，完成检讨及合理调整洗肾服务支付标准及医疗品质提升计画。
贰、计画目标：
一、发展洗肾医疗服务品质指针并定期监测。
二、发展洗肾品质报告卡。
三、建立提升洗肾医疗品质之管理机制。
四、检讨并解决现行洗肾尚须厘清之规定或存在问题。
叁、计画内容：
一、与台湾肾脏医学会合作发展洗肾医疗服务品质指针并定期进行监控管理：
(一)发展之洗肾医疗服务品质指针，可由健保医疗费用申报资料取得者，纳入医疗给付档案分析系统(DA系统)中统计分析，无法由健保医疗费用申报资料取得者，建置网际网络登录系统，由洗肾医疗院所上网登录洗肾个案资料。
(二)各分区利用洗肾医疗服务品质指针统计资料，制作辖区医疗院所「洗肾品质报告卡」。
(三)初期建议之洗肾总额支付制度医疗服务品质指针如附件。
二、建立提升洗肾医疗品质之管理机制：
(一)委托台湾肾脏医学会研订洗肾临床诊疗指引。
(二)组织洗肾医疗品质评量工作小组。
(三)参考洗肾临床诊疗指引，订定洗肾医疗品质评量指针、评量表、评量标准及评量作业方式。
(四)订定洗肾医疗品质评量后之管理方式。
三、检讨并解决现行洗肾尚须厘清之规定或存在问题：
(一)每月合理洗肾次数之专业界定：
1、依中央健康保险局各分局审查医师之意见及台湾肾脏医学会于九十二年二月十一日「全民健康保险争议审议医疗案件肾脏内科血液透析品质讨论会」之建议，每月合理洗肾次数为12至14次。
2、惟对于不同状况之病患(包括小孩、孕妇、合并有其它慢性病者、透析效果不佳者等)，仍存有一周二次或三次透析次数，甚或更高透析次数之认知差异。
(二)支付标准血液透析项目内含费用之范围界定：
1、目前门诊洗肾病患常见另核实申报之费用，除全民健康保险医疗费用支付标准通则中所列二类情形外，尚有下列相关合并症或慢性病之检查、治疗费用常有另核实申报之情形：
(1)肝功能异常之B、C型肝炎带原、肝硬化者，定期追踪之肝脏超音波、AFP检查。
(2)药品特材部分包括CAPD之透析液、降血脂药物、口服降血糖药或注射胰岛素、特殊之胃溃疡或十二指肠溃疡用药、心律不整或冠状动脉心脏病用药、非肾性贫血之急性出血之输血治疗费。
2、目前全民健康保险医疗费用内科审查注意事项仅规范「尿毒症相关治疗(包括简单感冒药)及检查应包括于血液透析费用内。」，所称相关治疗及检查之内容定义仍不够明确，应参考各分区审查医师之建议于支付标准中明订内含于门诊洗肾费用之项目。
(三)初次洗肾患者适应症之修正建议：
1、现行全民健康保险医疗费用内科审查注意事项中针对初次洗肾患者适应症之规定，台湾肾脏医学会认为目前之透析适应症已相当周详，惟建议考虑下列因素，再针对「相对适应症」部分进行修正：
(1)在相同残余肾功能下，病患肌肉质量之多寡(通常与体重成正比例)会影响其血肌酸酐值之高低。
(2)原发肾病为糖尿病肾病者其合并症较多而可能须较早接受透析治疗，故其相对适应症应与非糖尿病肾病者分别作规范。
2、考量初次洗肾适应症之规定，具有外部效力，依行政程序法之规定，宜并于全民健康保险医疗费用支付标准中订定。
