发布文号: 内计价字［2002］679号
各盟市物价局，二连浩特市、满洲里市物价局：
为核定公布自治区劳动和社会保障厅增例的自治区基本医疗保险乙类药品目录的药品价格，决定对自治区增例的132个乙药品价格进行调查。现将有关事项通知如下：
一、请对在当地生产或销售的附件二所列药品价格情况进行调查，并填写《自治区增例乙类药品价格调查表》。
二、填表说明。化学药品采用通用名称，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名。
剂型：“注射剂”：包括普通粉针、水针、冻干粉针、溶媒结晶、大输液；“片剂”：包括糖衣片、薄膜衣片、肠溶片、缓释片、控释片、泡腾片、口含片、分散片；“丸剂”：包括密丸、水密丸、水丸、浓缩丸、滴丸、腊丸和微丸；“胶囊”：指普通胶囊剂，包括硬胶囊、软胶囊(胶丸)、肠溶胶囊；“冲剂”指颗粒剂。
规格：指所有不同包装、规格。
三、请各地抓紧时间，安排好这次调查任务，调查表于5月底前上报自治区计委价格处。
附件：一、自治区增例乙类药品价格调查表
二、内蒙古自治区基本医疗保险乙类药品目录表
附件一： 自治区增列乙类药品价格情况调查表
序号 医保 药品 商品 规格 剂型 单位 价格执行情况 GMP认证 生产
目录 名称 名称 企业 实际 现行 是 否 企业
序号 实际 零售 零售 名称
进价 价 价
附件二： 内蒙古自治区基本医疗保险乙类药品目录表
序号 增删 类别 代码 药品名称 剂型 药典或批准文号 限制使
中文名称 英文名称 (进口注册证号) 用范围
1 增 抗微生物药 010303040315 硫酸 Micronomicin Sulfate 注射剂 (89)卫药准字X-58-(1号)
小诺米星
2 增 抗微生物药 乙酰 Acetylkitasamycin troches 片剂 (97)卫药准字X-19号
吉他霉素
3 增 抗微生物药 头孢吡肟 Cefepime 注射剂 X980535
4 增 抗微生物药 阿奇霉素 Azithromycin 注射剂 国药准字X20000377号
5 增 抗微生物药 020210010115 氟罗沙星 Fleroxacin 注射剂 (1998)X-311-1号
6 增 抗微生物药 010601020119 克拉霉素 Clarithromycin 胶囊剂 国药准字X20000092
颗粒剂
7 增 抗微生物药 010223010119 头孢克肟 Cefixime 胶囊剂 (94)卫药准字J-20号
8 增 抗微生物药 010801020115 舒他西林 Sultamicillin 注射剂 95卫药准字第
X-157-(3)2号
9 增 抗微生物药 020503030201 盐酸 Valaciclovir Hydrochloride 片剂 (96)卫药准字X-236-2号
万乃洛韦 胶囊剂
10 增 抗微生物药 0205090131 膦甲酸钠 Foscarnet Sodium 注射剂 (98)卫药准字X-172(1)号
11 增 抗微生物药 010605010919 乙酰 Acetylspiramycin 胶囊剂 药典2000年版二部第6页
螺旋霉素
12 增 抗微生物药 010601011401 硬脂酸 Erythromycin Stearate 片剂 药典2000年版二部第830页
红霉素 胶囊剂
13 增 抗微生物药 010502010101 土霉素 Oxytetracycline 片剂 卫生部药品标准抗生素
药品第一册
14 增 抗寄生虫病药 030515010119 替硝唑 Tinidazole 胶囊剂 (98)卫药准字X-65-7号
15 增 解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药 布洛芬 Ibuprofen 乳膏剂 国药准字X19990155号
16 增 解热镇痛及非甾 氨酚伪 Compounb Pseudo 片剂 (98)卫药准字X-212-5号
体抗炎镇痛药 麻美那敏 Ephdrine
Hydrochloride
17 增 解热镇痛及非甾 040103025801 酚咖 Paracetamol and Caffeine 片剂 (96)卫药准字X-182号
体抗炎镇痛药
18 增 解热镇痛及非甾 040307013119 萘普生钠 Naproxen Sodium 胶囊剂 (90)卫药准字X-71-3号
体抗炎镇痛药 片剂
19 增 解热镇痛及非甾 230103035101 双氢可待因 Dihydrocodeine 片剂 进口许可证号：TPI2001/28
体抗炎镇痛药 -对乙酰氨 -Acetaminop
基酚 hen
20 增 解热镇痛及非甾 130301035401 氨酚伪麻 Paracetamol& 片剂 (95)卫药准字X-286号
体抗炎镇痛药 Pseudoephedrine
Hydrochloride
21 增 解热镇痛及非甾 复方对乙酰氨基酚 Compound Paracetamol 胶囊剂 国药管安(1999)85号
体抗炎镇痛药
22 增 解热镇痛及非甾 罗通定 Rotundine 片剂 药典2000年版二部第391页
体抗炎镇痛药
23 增 解热镇痛及非甾 盐酸奈福泮 Nefopam Hydrochloride 注射剂 药典2000年版二部第632页
体抗炎镇痛药
24 增 解热镇痛及非甾 咖酚伪麻 Paraetamol 片剂 (96)卫药准字X-253号
体抗炎镇痛药 Pseudoephedrine
Hydrochloyine and Caffeine
25 增 激素及调节 080807050105 格列吡嗪 Glipizide 控释 (97)卫药准字J-35号
内分泌功能药 片剂
26 增 激素及调节内 醋酸 Triamcinolone Acetonide 注射剂 药典2000年版二部第1021页
分泌功能药 曲安奈德 Acetate
27 增 调节免疫功能用药 草分歧杆 Maciobacteraumthlei 注射剂 国药准字JS1999002-005号
菌F.U.36
28 增 抗肿瘤药 枸橼酸他 Tamoxifen Citrate 片剂 药典2000年版二部第452页
莫昔芬
29 增 抗变态反应药 110120010101 甲喹吩嗪 Mequitazine 片剂 X980121
30 增 神经系统用药 马栗种子 Extract of Horse Chestnut 缓释片 X19990265
提取物 Seeds
31 增 循环系统用药 150720010101 普罗布考 Prebueel 片剂 (96)卫药准字X-190号
32 增 神经系统用药 120410010201 盐酸舍曲林 Sertraline Hydrochloride 片剂 (98)卫药准字J-11号
33 增 神经系统用药 托吡酯 Topiramate 片剂 进口许可证号：X980464
34 增 神经系统用药 230220012615 安钠咖 Caffeine and Sodium 注射剂 药典2000年版二部第250页
Benzoate
35 增 神经系统用药 120106012815 樟脑 Camphosulfonate Sodium 注射剂 卫生部药品标准抗生素
磺酸钠 药品第一册
36 增 治疗精神障碍用药 070327015115 脑蛋白 Cerebroprotein 注射剂 (98)卫药准字X-01-3号
水解物 Hydorlysate
37 增 治疗精神障碍用药 盐酸 Vcnlafaxine 胶囊剂 国药准字(1998)X-350(1)号
万拉法新 Plydrochlovide
38 增 呼吸系统用药 130305050357 硫酸 Terbutaline Sulfate 气雾剂 (93)卫药准字X-26(1)号
特布他林
39 增 呼吸系统用药 130301035501 布洛伪麻 Ibuprofen and 片剂 卫药准字X-292-2号
Pseudoephedrine
Hydrochloride
40 增 呼吸系统用药 130301036101 双酚伪麻 Paracetamol 片剂 (97)卫药准字X-113-2号
Pseudoephedrine
Hyotrochloride and
dextromethorphan
Hydrobromide
41 增 消化系统用药 奥美拉唑 Omeprazole 片剂 国药准字X19990288
Entcric-coated
42 增 消化系统用药 枸橼酸莫 Mosapride Citrate 片剂 国药准字X19990317
沙必利
43 增 消化系统用药 双歧 Bifid Triple Viable 片剂 国药准字(1998)蒙双琦
三联活菌 S-01号
44 增 消化系统用药 140102070101 铝碳酸镁 Hydrotalcite 片剂 (93)卫药准字X-102号
45 增 消化系统用药 必需磷脂 Essentiale Phospholipids 胶囊剂 X980389
(Essentiale Forten)
46 增 消化系统用药 必需磷酯 Essentiale Phospholipids 注射剂 X980390
(Essentiale Forten)
47 增 消化系统用药 140716010101 水飞蓟素 Silymarinum 片剂 X19990233
48 增 消化系统用药 聚乙 Macrogol Powder for Oral 粉剂 X19990370
二醇4000 Solution
49 增 消化系统用药 140723010101 硫普罗宁 Tiopronin 注射剂 (98)卫药准字X-287号
50 增 消化系统用药 复方 Compound Carraghenates 栓剂 X20000345
角菜酸酯
51 增 消化系统用药 070113020115 辅酶A Coenzyme A 注射剂 卫生部药品标准抗生素
药品二部第六册
52 增 消化系统用药 140401010101 甲氧氯普胺 Metoclopramide 片剂 药典2000年版二部
53 增 消化系统用药 140816010101 柳胺酚 Osalmide 片剂 卫生部药品标准抗生素
药品二部第六十四册
54 增 消化系统用药 140817010101 胆维他 Anetholtrithione 片剂 国药管安(2000)513号
55 增 循环系统用药 150303020515 单硝酸异 Isosorbide Mononitrate 注射剂 (98)卫药准字X-235号
山梨酯
56 增 循环系统用药 150210160201 盐酸索 Sotalol Hydrochloride 片剂 国药准字X-20000238
他洛尔
57 增 循环系统用药 阿托伐 Atorvastatin 片剂 国药准字(2000)J-25(1)号
他汀钙
58 增 循环系统用药 雷米普利 Ramipril 片剂 X980509号
59 增 循环系统用药 150111021515 米力农 Milrinone Lactate 注射剂 (97)卫药准字X-301号
60 增 循环系统用药 薯蓣皂苷 Dioscornin 片剂 国药准字XF20000318号
61 增 循环系统用药 170209013101 藻酸双酯钠 Poly Saccharide Sulphate 片剂 卫生部药品标准抗生素
药品二部第四册
62 增 循环系统用药 肌氨肽苷 Muscular Amino Acids and 注射剂 国药准字XF200000530号
peptides and Nucleosides
63 增 循环系统用药 去乙酰 Deslanoside 注射剂 药典2000年版二部第83页
毛花苷
64 增 循环系统用药 伊贝沙坦片 Irbesartan 片剂 X20000181
65 增 泌尿系统用药 酒石酸 Toltcrodinc Tartrate 片剂 国药准字X20000614
托特罗定
66 增 血液系统用药 170204033115 低分子 Heparin LMW Sodium 注射剂 国卫药准字第XHH00078号
肝素钠
67 增 专科用药 盐酸多塞平 Doxepin Hydrochloride 乳膏剂 国药证字X20000347
68 增 专科用药 020902010123 过氧化氢 Hydrogen Peroxide 溶液 药典2000年版二部第531页
69 增 专科用药 190201040119 维胺酯 Viaminate 胶囊剂 国药管安(2000)513号
70 增 专科用药 030508015963 复方甲硝唑 Compound Metronidazol 栓剂 (93)卫药准字X-130号
71 增 诊断用药 200103040115 碘曲伦 Iotrolan 注射剂 (96)卫药准字J-02(1)号
72 增 生物制品 胸腺肽 Thymopeptide 胶囊剂 国药准字(1999)X-33号
E+F15nteric-Coaled
序号 增删 类别 代码 药品名称 剂型 药典或批准文号 限制使用范围
1 增 内科用药 参芍胶囊 (96)卫药准字第Z-95号
2 增 内科用药 柴胡滴丸 国药证字Z19990012号
3 增 内科用药 感冒退热颗粒 ZZ-0225-卫准(1996)1440
4 增 内科用药 丹参粉针 (97)卫药准字Z-100号
5 增 内科用药 碟脉灵注射液 国药准字(2000)第403号
6 增 内科用药 清开灵滴丸 (98)卫药准字Z-176号
7 增 内科用药 心达康片 国药准字第(1998)Z-221号
8 增 内科用药 心达康胶囊 国药准字第(1998)Z-221号
9 增 内科用药 红花注射液 卫生部药品标准中药成方制剂第二十册
10 增 内科用药 清宣止咳颗粒 国药准字第Z19990066
11 增 内科用药 止喘灵口服液 国药准字第Z20000058
12 增 内科用药 醒脑再造丸 卫生部药品标准中药成方制剂第四册
13 增 内科用药 维C银翘片 卫生部药品标准中药成方制剂第二十册324页
14 增 内科用药 百花定喘丸 卫生部药品标准中药成方制剂第一册63页
15 增 内科用药 复方百部止咳冲剂 卫生部药品标准中药成方制剂第三册117页
16 增 内科用药 橘红化痰丸 卫生部药品标准中药成方制剂第二册293页
17 增 内科用药 参芪降糖颗粒 (95)卫药准字第Z-16号
18 增 内科用药 草仙乙肝胶囊 97卫药准字Z-059号
19 增 内科用药 胆石利通片 (97)卫药准字+C53Z-065号
20 增 内科用药 脉络舒通颗粒 国药准字第(1995)Z-118号
21 增 内科用药 泽桂癃爽胶囊 (98)卫药准字第Z-108号
22 增 内科用药 乌灵胶囊 国药准字Z19990048号
23 增 内科用药 清热通淋胶囊 96第430868号/97卫药准字Z-006号
24 增 内科用药 羚养角注射液 卫生部药品标准中药成方制剂第十八册319页
25 增 内科用药 开郁舒肝丸 卫生部药品标准中药成方制剂第二册31页
26 增 内科用药 复方羊角胶囊 (91)卫药准字Z-01号
27 增 内科用药 牛黄清心丸 药典2000年版第一部402页
28 增 内科用药 双苓止泻口服液 国药准字第1998Z-219号
29 增 内科用药 白蔻调中丸 卫生部药品标准中药成方制剂第三册84页
30 增 内科用药 健脾丸 药典2000年版第一部558页
31 增 内科用药 牛黄清胃丸 卫生部药品标准中药成方制剂第二册38页
32 增 内科用药 麻仁滋脾丸 卫生部药品标准中药成方制剂第十五册193页
33 增 内科用药 丁蔻理中丸 卫生部药品标准中药成方制剂第一册97页
34 增 内科用药 槟榔四消丸 药典2000年版第一部621页
35 增 内科用药 健胃消食片 卫生部药品标准中药成方制剂第二册209页
36 增 内科用药 香莲化滞丸 卫生部药品标准中药成方制剂第七册121页
37 增 内科用药 固肠止泻丸 卫生部药品标准中药成方制剂第二十册65页
38 增 内科用药 香苏正胃丸 药典2000年版第一部526页
39 增 内科用药 宽胸利膈丸 卫生部药品标准中药成方制剂第七册156页
40 增 外科用药 抗感解毒颗粒 (98)卫药准字第Z-011号
41 增 外科用药 祛风止痛胶囊 (97)国卫药准字第Z-077号
42 增 外科用药 黄葵胶囊 国药准字第Z19990028号
43 增 外科用药 西黄丸 卫生部药品标准中药成方制剂第九册71页
44 增 外科用药 艾迪注射液 卫生部药品标准中药成方制剂第二十册156页
45 增 妇科用药 乳康片 ZZ4337国药准字ZF2000197
46 增 妇科用药 复方乌鸡胶囊 国药准字(1999)Z-86号
47 增 妇科用药 乳块消胶囊 (97)卫药准字第Z-013号
48 增 妇科用药 复方沙棘籽油栓 国药准字第(1999)Z-70号
49 增 眼科用药 复方熊胆滴眼剂 国药准字第(1998)Z-224号
50 增 眼科用药 熊胆开明片 国药准字Z19990029
51 增 内科用药 栀子金花丸 药典2000年版第一部514页
52 增 耳鼻喉科用药 香菊片 (88)国卫药准字第Z-06号
53 增 骨伤科用药 疏风定痛丸 ZZ-2160-卫药准字第(1996)0786
54 增 骨伤科用药 壮骨伸筋胶囊 (95)卫药准字第Z-92号
55 增 骨伤科用药 正清风痛宁缓释片 国药准字Z20000087号
56 增 骨伤科用药 骨硫康 国药准字ZF20000347号
57 增 骨伤科用药 血康胶囊 (98)卫药准字第Z-009号
58 增 骨伤科用药 风湿马钱片 卫生部药品标准中药成方制剂第八册44页
59 增 骨伤科用药 木耳舒筋丸 卫生部药品标准中药成方制剂第二册32页
60 增 骨伤科用药 骨松宝颗粒剂 卫生部药品标准中药成方制剂第十七册205页
