发布文号: 并政发[2007]43号
各县（市、区）人民政府，各有关单位：
为在城镇职工基本医疗保险制度基础上进一步建立健全多层次医疗保障体系，解决城镇非从业居民医疗保障问题，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》及省有关规定，结合我市实际，制定本意见。
一、目标任务
2007年起，利用两年时间，逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。
二、基本原则
（一）筹资水平、保障标准与我市经济发展水平和各方承受能力相适应，从低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；
（二）城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，城镇居民可按规定自愿缴费参保；
（三）以收定支、收支平衡、略有节余，合理确定支付范围和支付比例；
（四）统筹层次与城镇职工基本医疗保险规定一致，实行属地管理。
三、参保范围
（一）不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（以下简称未成年人）和其他非从业城镇居民（以下简称成年人）都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（二）乡镇企业职工可参加城镇职工基本医疗保险，城中村老年居民和中小学阶段的学生可按本办法规定参加城镇居民基本医疗保险。
（三）符合城镇居民基本医疗保险参保条件人员须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件；享受城镇低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员及低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民办理参保登记时，须提供相关部门出具的有效证件和证明材料。
四、筹资标准和财政补助
（一）2007年成年人基本医疗保险缴费标准为每人每年300元，未成年人缴费标准为每人每年100元。
对普通成年人及未成年人，中央和省财政每人每年各补助20元。市、区财政对普通成年人每人每年补助80元，个人负担180元；对普通未成年人每人每年补助20元，个人负担40元。对低收入家庭60周岁以上的老年人、完全丧失劳动能力的重度残疾人，中央和省财政每人每年各补助50元，市、区财政每人每年补助200元，个人不再缴费。对未成年的重度残疾人，中央、省、市和区财政每人每年各补助25元，个人不负担。对成年低保人员，中央和省财政每人每年各补助50元，市、区财政每人每年补助120元，个人负担80元。对未成年低保人员，中央和省财政每人每年各补助25元，市、区财政每人每年补助30元，个人负担20元（市、区两级财政分担比例为5：5）。
（二）未成年人的父（母）已参加太原市城镇职工基本医疗保险、且个人帐户有余额的，个人负担部分可从其父（母）城镇职工基本医疗保险个人帐户余额中由市医疗保险经办机构直接划拨缴纳。
（三）有条件的用人单位对职工家属参保可以给予补助。
（四）城镇居民按规定每年缴费一次，基本医疗保险期限为12个月。每年11、12月集中缴费。缴费次年1月1日起至12月31日止享受基本医疗保险待遇。
（五）本办法实施后，城镇居民在12月底前办理参保缴费手续的，从缴费次年1月1日起即可享受基本医疗保险待遇；在下一年度连续缴费的，可从次年1月1日起连续享受待遇；符合参保条件的城镇居民超过规定缴费时间后在1年内参保缴费的，可从参保缴费次月起享受本保险期的城镇居民基本医疗保险待遇，参保缴费前的医疗费用不予支付；1年（或中断三个月）后参保的，参保缴费满6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（六）城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人帐户。城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。
五、费用支付
（一）城镇居民基本医疗保险基金使用范围应符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准开支范围，用于支付参保人员住院费用和门诊大额疾病费用。一般门诊费用在条件成熟后，适当给予补助。
（二）城镇居民基本医疗保险参保人员住院医疗费实行起付标准和最高支付限额控制。起付标准：一级医院（含社区卫生服务中心）350元，二级医院550元，三级医院750元。
（三）参保人员患病住院期间所发生的符合基本医疗保险3个目录规定的医疗费用，起付标准及其以下费用由参保人员自付；在起付标准以上按一级、二级、三级医院划分，统筹基金分别支付60%、55%、50%；参保人员连续缴费满两年的，从第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%。一个医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为2万元。
（四）城镇居民在参加基本医疗保险的基础上，还可自愿参加补充医疗保险，具体办法另行制定。
（五）参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
1、在本市非定点医疗机构治疗的（急诊除外）；
2、未经批准转外地医疗机构治疗的；
3、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的医疗费用；
4、未按规定期限结算的住院医疗费用；
5、私自涂改处方或自行开方索取的药品费用；
6、在国外或港、澳及台湾地区发生的医疗费用；
7、因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；
8、按照国家和省规定应当由个人支付的医疗费用。
六、医疗服务管理
（一）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市劳动保障行政部门要从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定部分医疗机构作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，供城镇居民选择。市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。城镇居民基本医疗保险按照总量控制、费用预付、年终决算等结算方式引导医疗消费、规范医疗行为、降低医疗成本。
（二）劳动保障部门要与卫生等部门密切配合，促进新型城市社区卫生服务网络建设，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好的满足参保人员基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率。要把符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，实行医院和社区卫生服务机构双向转诊制度，在社区卫生服务机构开展医疗保险家庭病床项目。参保人员初次就诊原则上在社区卫生服务中心。
七、组织实施
（一）市劳动和社会保障部门为城镇居民基本医疗保险行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险日常经办业务。各县（市、区）劳动保障部门负责本辖区城镇居民身份认定、参保登记、保险费代收等工作。城镇居民基本医疗保险基层工作机构设在街道、社区和学校（幼儿园）。各街道、社区和学校（幼儿园）要设专人负责具体承办代办业务。
（二）各级财政要将城镇居民基本医疗保险补助资金列入财政预算，按时足额拨付。为保证城镇居民基本医疗保险工作开展，市财政每年按参保人数每人3元标准安排市城镇居民基本医疗保险工作专项经费；各县（市、区）财政按参保人数每人2元的标准安排本县（市、区）城镇居民基本医疗保险工作专项经费，用于通过购买服务的方式解决经办人员不足问题。市财政还要保证必要的设施费用。各县（市、区）也应安排一定资金用于开展城镇居民基本医疗保险工作。各类资金按有关资金渠道于每年6月底前按80%预付到市医疗保险经办机构，年底根据实际人数多退少补。
（三）市劳动和社会保障部门可根据我市城镇居民基本医疗保险基金收支情况，会同有关部门对其缴费标准和家庭、财政负担标准以及统筹基金支付标准等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。
（四）城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，单独列帐。劳动保障、财政部门要对基金进行监督管理；审计部门要对基金收支管理情况进行审计；卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，协助劳动保障部门对定点医疗机构进行资格审核，加强对医疗服务机构监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；民政部门协助做好低保人员、低收入家庭60周岁以上老年人认定、参保工作；市残联负责做好完全丧失劳动能力重度残疾人认定、参保工作；公安部门配合开展城镇居民调查工作；教育部门做好在校学生宣传、参保登记工作。其他相关部门各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
二○○七年十月二十九日
