发布文号: 赣卫医发[2007]26号
各设区市卫生局、省直医疗机构：
为切实加强医院管理，提高医疗服务水平，科学、客观、准确地评价医院，从2008年开始，我省全面启动医院等级评审工作，现将《江西省医院等级评审管理办法》印发给你们，请遵照执行。
江西省卫生厅
二00七年十一月二十七日
江西省医院等级评审管理办法
第一章 总则
第一条 为保证医疗质量和医疗安全，提高服务水平，加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南（试行）》等有关法规、规章，制定本办法。
关联法规：
第二条 按照全行业管理要求，本省辖区内依法取得执业许可证的各级各类医院（含中医院、妇幼保健院和肿瘤医院等各种专科、专病医院）均可按本办法参加评审。
第三条 评审将各级各类医院分为不同等级，并实行等级管理。
第四条 医院等级评审以5年为一个周期，新建医疗机构取得执业许可证3年后方可申请评审。
第五条 医院等级评审坚持公平、公正、公开原则。
第二章 医院等级
第六条 医院评审分三级六等，即三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等、一级乙等。条件成熟后可开展三级特等医院评审工作。
第七条 医院评审等级的主要依据为：医院规模与功能、医院管理水平和技术水平。
第八条 经专家考核评价合格后，二级、三级医院由省级卫生行政部门审定，一级医院由设区市卫生行政部门审定。
第九条 医院等级实行有效期制，医院等级证书有效期与医院等级评审周期相同。医院等级证书有效期满前六个月应重新申报，到期未申报自动取消。
第十条 医院等级证书有效期满，或取消医院等级称号的，由发证的卫生行政部门着即收回其等级评审证书和标识，并向社会公示。医院不得继续使用等级评审证书和标识。
第三章 评审组织
第十一条 医院等级评审实行分级负责。省级卫生行政部门负责制定全省各级各类医院等级评审标准，负责组织实施全省二级、三级医院及其他由省级卫生行政部门批准执业医院的评审，也可委托设区市卫生行政部门组织实施对二级医院的评审工作；设区市卫生行政部门负责组织实施辖区内一级医院的评审，也可委托县级卫生行政部门组织实施。
第十二条 省、市卫生行政部门和受委托评审辖区内一级医院的县级卫生行政部门分别成立医院等级评审领导小组，负责医院等级评审的组织领导。领导小组下设办公室，负责医院等级评审的组织实施和日常管理工作。
第十三条 省、市卫生行政部门和受委托评审辖区内一级医院的县级卫生行政部门依据标准评审医院等级，分别组建医院等级评审专家组，实施现场考核，计分评审。
第十四条 医院等级评审专家应具备下列条件，并接受医院等级评审业务培训：
1、具有良好的业务素质和职业道德；
2、管理人员具有5年以上医院行政管理工作经验；
3、专业技术人员具有副高级以上专业技术职务任职资格；
4、熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章、政策等；
5、身体健康并能胜任评审工作。
第四章 评审内容
第十五条 评审的主要内容包括医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等七个方面。
第十六条 评审指标分三类，即一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。一类指标中一项指标不合格，不予参加当年评审；二类指标中不合格项目超过控制数额，延缓1年评审。
第十七条 医院等级评审采用1000分制。评审总得分率达90%以上，其中临床、医技得分率分别达90%以上，方为合格。评审不合格的，原则上一年内不再予以评审。
第十八条 申报甲等医院的评审总分、临床、医技中有一项得分率低于90%，但高于85%，则可按乙等认定。医院不接受乙等认定的，可延缓一年评审。
第五章 评审程序
第十九条 医院应在评审周期内根据自查结果，确定申报相应的等级，向主管卫生行政部门提交医院评审总结报告、《江西省医院等级评审标准》自查结果和《江西省医院等级评审申请报告》。
第二十条 申报二级、三级医院等级的医院，由主管卫生行政部门初审合格后，逐级上报至省级卫生行政部门审核；申报一级医院等级的医院，由主管卫生行政部门初审合格后，上报至设区市卫生行政部门审核。
第二十一条 省、市级卫生行政部门根据权限，对审核合格的医院依次作出计划安排，并及时将具体评审时间书面通知被评审医院。
第二十二条 评审专家组应在规定时间内完成现场评审。评审结果当即密封提交具有评审权限的卫生行政部门医院等级评审领导小组审定。
第二十三条 评审合格的医院，由卫生行政部门按评审权限发给全省统一格式的评审合格证书和标识，并通过当地主流媒体向社会公布。
第二十四条 评审不合格的医院，由卫生行政部门以书面形式通知。
第六章 监督管理
第二十五条 以复核的方式对等级医院实行动态管理。原则上每年抽查一次，采取明查暗访的方式进行。复核的主要内容为《江西省等级医院评审标准》中的否决指标、准入指标和有关指标。三级医院由省级卫生行政部门负责复核，二级医院由省级卫生行政部门或委托设区市卫生行政部门负责复核，一级医院由设区市卫生行政部门或委托县级卫生行政部门负责复核。
第二十六条 卫生行政部门应结合各个时期的中心工作，有计划地开展相应的专项检查，检查结果作为复核或复评时的重要参考依据。
第二十七条 医院发生下列情况之一的，由审定评级的卫生行政部门给予撤消评审等级处理：
（一）出现一个或一个以上等级评审标准中一类指标（否决指标）不合格情况的；
（二）复核不合格的；
（三）发生在全国有重大负面影响的事件或其他有损等级称号情形的。
第二十八条 各级医院要以严肃认真的态度申请和接受等级评审，不得提供虚假评审资料，或以其他不正当手段干扰评审工作，一经发现违法违纪行为，卫生行政部门不予受理评审申请，或终止评审，或取消已评定的医院等级。
第二十九条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医院评价和评审工作进行监督、检查与指导。
第三十条 卫生行政部门工作人员和评审组专家评审过程中，应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，不得利用工作之便非法收受财物或谋取其他不正当利益。发现有违法违纪违规行为的，取消其评审工作资格；造成不良影响或严重后果的，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门。
第三十一条 卫生行政部门及受评审医院在评审期间设置举报箱和举报电话，接受医院职工、大众媒体和社会群众的监督。
第七章 附 则
第三十二条 本办法自发布之日起生效。
第三十三条 本办法由省卫生厅负责解释。
