发布文号: 汕府[2007]172号
各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：
《汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理办法》业经2007年11月22日汕头市人民政府第十二届第13次常务会议审议通过，现予公布，自2008年1月1日起施行。
二○○七年十二月二十八日
汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理办法
第一条 为了加强城镇职工基本医疗保险门诊特定病种的规范管理，根据《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》，结合本市实际，制定本办法。
关联法规：
第二条 本办法适用于下列人员(以下统称参保人)：
(一)已在本市参加城镇职工基本医疗保险的人员；
(二)已在本市参加城镇灵活就业人员基本医疗保险，且连续缴纳基本医疗保险费时间满12个月的人员。
已在本市参加城镇职工基本医疗保险的人员，自用人单位停止缴纳基本医疗保险费的次月起3个月内，或者自领取失业保险金期满的次月起3个月内，改为参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的，适用本办法有关参保人的规定。
第三条 以下疾病或者治疗项目纳入本市基本医疗保险门诊特定病种范围：
(一)恶性肿瘤；
(二)心脏病(Ⅱ级及以上心功能不全)；
(三)慢性肾功能衰竭；
(四)肾脏、肝脏、骨髓移植术后(抗排异反应治疗)；
(五)脑血管意外后遗症；
(六)帕金森病；
(七)精神分裂症或者情感性精神病；
(八)再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或者海洋性贫血)；
(九)血友病；
(十)骨髓增生异常综合症；
(十一)肝硬化(失代偿期)；
(十二)慢性阻塞性肺疾病；
(十三)系统性红斑狼疮；
(十四)尿崩症；
(十五)糖尿病。
第四条 参保人患有特定病种的，可以向市劳动和社会保障行政部门申请享受门诊特定病种基本医疗保险待遇。
参保人申请享受门诊特定病种基本医疗保险待遇的，需由具备资格的定点医疗机构作病情初审鉴定后，再由市劳动和社会保障行政部门组织专家鉴定。具体鉴定办法及标准由市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门另行制定。
第五条 参保人经市劳动和社会保障行政部门鉴定符合条件的，自鉴定符合条件当月起，在下列情况下发生的特定病种门诊医疗费用，属于基本医疗保险基金支付范围的，可以按规定报销：
(一)在我市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医或者购药的；
(二)因异地定居或者常驻异地(连续一年以上)，在异地定点医疗机构(已按规定在我市社会保险经办机构办理备案手续)就医购药的；
(三)因患精神分裂症或者情感性精神病在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的；
(四)经批准前往非定点医疗机构检查、治疗的；
(五)因肾脏、肝脏、骨髓移植术后服用抗排斥药品，在原药品生产厂家或者开展手术的医疗机构购药的。
报销特定病种门诊医疗费用所需的资金，由基本医疗保险基金的统筹账户支付。
第六条 在基本医疗保险基金报销特定病种门诊医疗费用时，应当符合起付标准以及本办法附表关于基本医疗费用申报限额的规定。
特定病种门诊医疗费用6个月内累计不超过起付标准(500元)的，由参保人自付；超过起付标准至基本医疗费用申报限额的部分，由参保人和基本医疗保险基金按本办法附表规定的比例共同负担。
参保人同时患有多项门诊特定病种的，基本医疗费用申报限额及报销比例按最高的一种核定。
第七条 门诊特定病种范围、基本医疗费用申报限额以及基本医疗保险基金的起付标准和负担比例等需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门拟定调整方案报市政府批准后公布执行。
第八条 从事门诊特定病种鉴定工作的定点医疗机构和医务人员必须坚持标准，规范诊断，认真审核，严格把关。医务人员、参保人有弄虚作假等行为的，由社会保险经办机构追回已经支付的医疗保险金，并由市劳动和社会保障行政部门停止该医务人员的门诊特定病种鉴定资格。
第九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十条 本办法自2008年1月1日起施行。2000年12月29日汕头市人民政府颁布的《汕头经济特区职工基本医疗保险特殊门诊管理暂行办法》同时废止。
| 门诊特定病种基本医疗保险待遇表 | ||||||
| 序号 | 疾病种类及治疗方式 | 基本医疗费用申报限额(元) | 基本医疗保险基金报销比例 | 参保人自付比例 | 备 注 | |
| 1 | 恶性肿瘤 | 门诊康复治疗 | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的药物及检查费用 |
| 门诊放、化疗 | 15000 | 在职80%、退休84% | 在职20%、退休16% | 其中化疗限在门诊进行传统规范化疗方案的治疗 | ||
| 2 | 心脏病(Ⅱ级及以上心功能不全) | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 3 | 慢性肾功能衰竭 | 透析治疗 | 22500 | 在职80%、退休84% | 在职20%、退休16% | 包括血液透析、腹膜透析、肠道透析及药物治疗 |
| 非透析治疗 | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | ||
| 4 | 肾脏、肝脏、骨髓移植术后(抗排斥反应治疗) | 术后两年内(含两年) | 35000 | 在职80%、退休84% | 在职20%、退休16% | 限于与本病有关的药物及检查费用 |
| 术后两年以上 | 22500 | |||||
| 5 | 脑血管意外后遗症 | 5000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于本病有关的康复治疗费用 | |
| 6 | 帕金森病 | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 7 | 精神分裂症或情感性精神病 | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 8 | 再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血) | 7500 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 9 | 血友病 | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 10 | 骨髓增生异常综合征 | 7500 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 11 | 肝硬化(失代偿期) | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 12 | 慢性阻塞性肺疾病 | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 13 | 系统性红斑狼疮 | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 14 | 尿崩症 | 7500 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
| 15 | 糖尿病 | 3000 | 在职60%、退休70% | 在职40%、退休30% | 限于与本病有关的医疗费用 | |
