发布部门: 海南省卫生厅
发布文号: 琼卫农卫[2011]1号

海南省卫生厅关于印发《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案(试行)》的通知

　　
　　海南省卫生厅关于印发《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（试行）》的通知

　　（琼卫农卫[2011]1号）

　　

　　各市、县（区）、自治县卫生局，省直属各医疗机构：

　　

　　根据省政府《关于印发海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）的通知》（琼府［2009］60号）精神，为了积极推进新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，选定二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算的支付方式，制定了《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（试行）》现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　

　　二0一一年一月四日

　　

　　海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（试行）

　　

　　根据海南省政府关于印发《海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）的通知》（琼府［2009］60号）精神，积极推进新农合支付方式改革，经研究决定对我省所有二、三级新农合定点医疗机构参合农民住院医药费用实行按病种限价结算的支付方式，具体实施如下：

　　

　　一、住院按病种限价结算的定义及病种筛选

　　

　　（一）住院按病种限价结算是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用实行按病种限价结算的支付方式。

　　

　 　（二）病种的筛选：按国际疾病分类标准（icd-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2009年全年住院病例数大于30例的病种按 例数多到少进行排序，选定首批二级定点医疗机构30个病种，三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算（见附件1、2）。

　　

　　二、病种限价结算标准的依据和方法

　　

　　根据全省二、三级综合医院2009年参合农民次均住院费用情况，将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的次均费用分别由低到高排列，以95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。

　　

　　高费用病例是指住院费用达该病种95%分位数以上的病例。

　　

　　三、费用结算

　　

　　（一）各市县（区）合管办应与定点医院签定参合农民住院费用实行病种限价结算方式的服务协议。

　　

　 　（二）费用结算依据疾病出院第一诊断，第一诊断属于限价病种范围，按限价标准结算。二级定点医疗机构由各市县（区）根据辖区内二级医疗机构上年度实际费 用，参考全省标准（见附件3），确定其病种限价标准，不充许高出全省测算标准，并做为全省农合病人在该院住院限价标准。三级定点医疗机构执行省卫生厅测定 的病种限价标准（见附件4）。

　　

　　（三）实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。对于参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人以实际发生的医药费用结算，合管办仍按限价标准与医院按实际补偿标准结算；病种住院费用超出限价标准，由医院承担。

　　

　 　（四）95%分位数以上的高费用病例新农合补偿仍执行各市县（区）现行的有关规定，以市县（区）为单位，对各医院实行年度总额控制。即各医院限价总病例 数5%的病例数乘以其高费用病例的次均费用为该医院年度限价病种控制总额。超出年度总额费用部分由医院承担，年度总额结余部分，由新农合经办机构按年度总 额结余部分的30%予以奖励。

　　

　　（五）限价病种新农合补偿标准，各市县（区）仍执行现行办法和规定。

　　

　　四、有关要求

　　

　　（一）各市县（区）卫生行政部门和二、三级定点医疗机构要充分认识住院按病种限价结算试点工作的重要意义，切实加强领导，精心组织实施，加大宣传力度，引导参合人员理解、配合、支持和参与住院按病种限价结算试点工作。

　　

　　（二）各市县（区）卫生行政部门应根据实际制定本地区病种限价结算实施方案。

　　

　 　（三）二、三级定点医疗机构必须履行服务义务，与各地合管办签订住院病种限价结算协议，要成立病种限价管理领导小组及专家组，制定方案，建立限价考核奖 惩制度。各级定点医院要在住院处、病区等醒目地方公示限价病种费用及补偿方式，宣传相关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种限价结算内容和要求。

　　

　　（四）各级定点医院应根据病种限价，制定各病种临床路径，于2011年2月10日前报送省卫生厅农卫处和各市县（区）新农合经办机构备查。
　　（五）严格控制参合病人自费比例，原则上一级定点医疗机构不高于5%，二级定点医疗机构不高于10%，三级定点医疗机构不高于15%。自费项目和药品 等实行患者或患者家属知情同意书制度。自费项目和药品知情同意书分别由患者或患者家属、管床医生、上级医生、科室主任四个人签字有效。各级各类医院也可实 行专人或专业机构审批制度。

　　

　　（六）实行按病种限价的病种，当年治愈率和好转率指标不能低于本医院前三年该病种的平均值。

　　

　　（七）严格执行住院按病种限价标准和相应临床路径，参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。

　　

　　（八）各市县（区）卫生局、合管办应主动、积极探索新农合支付方式改革，创造条件扩大限价病种，开展一级医院限价试点及门诊总额预付等。

　　

　　（九）各市县（区）合管办对本地区按病种限价结算情况应建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。

　　

　　（十）各市县（区）合管办要建立和加强对定点医院住院病例检查制度，在实施好病种限价工作的同时，不放松对非限价病种的管理，控制费用不合理增长。

　　

　　（十一）海南鹰海网络技术有限公司要抓紧对新农合信息系统的改造，确保病种限价工作的良好实施。

　　

　　（十二）本方案于2011年2月15日起实施。

　　

　　（十三）方案由省卫生厅农卫处负责解释。

　　

　　附件1： 二级定点医疗机构按病种限价结算疾病种类及icd-10前3位疾病编码

　　

　　

序号	病种编码	疾 病 名 称
1	f20	精神分裂症、精神分裂症性精神病
2	o80	正常分娩
3	j18	喘息性支气管肺炎、大叶性肺炎、肺炎、毛细管支气管性肺炎、婴儿喘息性支气管肺炎、婴儿支气管肺炎、支气管肺炎、小叶性肺炎 、阻塞性肺炎
4	o82	未足月活婴（剖宫产）、无指征剖腹产分娩
5	z51	膀 胱癌化疗后、鼻咽癌放疗后、鼻咽癌化疗后、恶性肿瘤放疗后、肺癌放疗后、肺癌化疗后、何杰金氏淋巴瘤化疗后、结肠癌化疗后、前列腺癌化疗后、乳腺癌放疗 后、乳腺癌化疗后、肾癌放疗后、食管癌化疗后、胃癌化疗后、胰腺癌化疗后、原发性肝癌介入性化疗后、直肠癌化疗后、子宫颈癌放疗后、子宫颈癌化疗后
6	i63	多发性脑梗塞、脑梗塞
7	i10	高血压、高血压ⅲ期、高血压ⅱ期、高血压i期、高血压危象、原发性高血压
8	j98	肺部感染、肺囊肿、肺肿物、呼吸道感染、胸部肿物、胸腔肿物、支气管囊肿、纵隔（旁）肿物、纵隔疝
9	k52	肠炎、腹泻、急性肠炎、急性胃肠炎、结肠炎、胃肠炎、小儿肠炎、婴儿腹泻、幼儿腹泻（夏季腹泻）、中毒性腹泻
10	k35	单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎伴穿孔、急性坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔、急性阑尾炎伴腹膜脓肿、阑尾炎伴脓肿、阑尾周围脓肿
11	n19	尿毒症、肾功能不全、肾功能衰竭、肾无功能
12	f99	精神障碍
13	k92	呕血、上消化道出血、胃出血、下消化道出血、消化道出血
14	e14	糖尿病、糖尿病并眼部病变、糖尿病合并其他特指的并发症、糖尿病性肾病、糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病性足病
15	e04	单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺肿、结节性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿
16	d44	甲状腺肿瘤、颅咽管瘤
17	i25	冠心病、冠状动脉粥样硬化（狭窄）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐型）、缺血性心肌病、心肌梗塞恢复期
18	e05	毒性结节性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿（graves病）、甲状腺机能亢进、甲状腺机能亢进性肌病、甲状腺机能亢进性心脏病、原发性甲状腺机能亢进
19	m51	胸椎间盘脱出、腰椎间盘脱出、椎间盘变性、椎间盘疾患、椎间盘脱出伴脊髓病
20	n18	慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭尿毒症期
21	p59	新生儿病理性黄疸、新生儿高胆红素血症、新生儿黄疸
22	i61	脑出血、脑血肿、小脑出血
23	o00	输卵管妊娠、输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、异位妊娠、子宫角妊娠
24	p07	早产儿
25	j40	气管支气管炎、支气管炎
26	f06	肝硬化所致的精神障碍、甲亢性精神病、精神分裂样精神病、疟疾所致的精神障碍、营养不良所致的精神障碍
27	k40	腹股沟疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝 、嵌顿性腹股沟疝
28	h11	翼状胬肉
29	n80	子宫内膜瘤（子宫腺肌瘤）、子宫内膜异位、子宫腺肌瘤
30	k29	反流性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃炎、慢性红斑性胃（窦）炎、慢性浅表性胃窦炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃（窦）炎、慢性胃窦炎、慢性胃炎、浅表性胃炎、十二指肠球炎、十二指肠炎、胃窦炎、胃炎、胃炎性假瘤

　　

　　附件2： 三级定点医疗机构按病种限价结算疾病种类及icd-10前3位疾病编码

　　

　　

序号	病种编码	疾 病 名 称
1	z51	膀 胱癌化疗后、鼻咽癌放疗后、鼻咽癌化疗后、恶性葡萄胎化疗后、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、非何杰金氏淋巴瘤化疗后、肺癌放疗后、肺癌化疗后、肺鳞状细胞 癌化疗后、睾丸精原细胞瘤放疗后、睾丸精原细胞瘤化疗后、骨癌放疗后、骨癌化疗后、何杰金氏淋巴瘤化疗后、喉癌放疗后、结肠癌化疗后、颈部继发性淋巴结癌 化疗后、淋巴结转移癌化疗后、卵巢癌化疗后、脑膜瘤术后化疗、前列腺癌化疗后、乳腺癌放疗后、乳腺癌化疗后、软腭癌化疗后、上颌窦癌化疗后、肾癌放疗后、 食管癌放疗后、食管癌化疗后、胃癌化疗后、胸膜间皮瘤化疗后、牙龈癌化疗后、咽癌放疗后、胰腺癌化疗后、阴道癌化疗后、原发性肝癌介入性化疗后、直肠癌化 疗后、子宫癌化疗后、子宫颈癌放疗后、子宫颈癌化疗后、纵隔恶性肿瘤化疗后
2	j18	喘息性支气?、喘息性支气管肺炎、大叶性肺炎、肺炎、毛细管支气管性肺炎、哮喘性支气管肺炎、婴儿喘息性支气管肺炎、支气管肺炎、小叶性肺炎 、阻塞性肺炎
3	i63	多发性脑梗塞、脑干梗塞、脑梗塞、脑栓塞性偏瘫、腔隙性脑梗塞、小脑梗塞
4	i25	冠心病、冠状动脉粥样硬化（狭窄）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐型）、缺血性心肌病、心肌梗塞恢复期
5	j98	肺部感染、肺囊肿、肺肿物、呼吸道感染、胸部肿物、胸腔肿物、支气管囊肿、纵隔（旁）肿物、纵隔疝
6	a16	肺结核、肺结核瘤、喉结核、结核病、结核感染、结核性渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、结核性胸腔积液、结核性支气管扩张、浸润型肺结核、空洞型肺结核、胸壁结核、胸膜结核、支气管结核、支气管淋巴结结核、支气管内膜结核
7	o80	正常分娩
8	e14	didmoad综合征、糖尿病、糖尿病并眼部病变、糖尿病合并其他特指的并发症、糖尿病性坏疽、糖尿病性神经病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病、糖尿病性酮症、糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病性周围神经病、糖尿病性足病
9	n19	尿毒症、肾功能不全、肾功能衰竭、肾无功能
10	i10	高血压、高血压ⅲ期、高血压ⅱ期、高血压i期、高血压危象、原发性高血压
11	h26	白内障、并发性白内障、创伤性白内障、后发性白内障、激素性白内障、青光眼性白内障
12	z98	疤 痕术后、胆囊切除术后（胆石症术后）、胆总管切开取石术后、刀伤术后、非何杰金氏淋巴瘤术后、肛周脓肿术后、睾丸精原细胞瘤术后、甲状腺肿瘤切除术后、胫 前恶性纤维瘤、口颊癌术后、利凡诺羊膜腔内引产术后、皮肤基底细胞癌术后、剖宫产术后、葡萄胎清宫术后、人流术后、手术后畸形、纤维肉瘤术后、心脏聚停复 苏术后、腰椎滑脱术后
13	e05	碘 原性甲状腺机能亢进、毒性结节性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿（graves病）、恶性突眼（graves突眼）（浸润性突眼）、、甲状腺机能亢进、甲状 腺机能亢进性肝病、甲状腺机能亢进性突眼、甲状腺机能亢进性心脏病、结节性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进、原发性甲状腺机能 亢进
14	o00	输卵管妊娠、输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、异位妊娠、
15	i09	风湿性肺动脉瓣闭锁不全、风湿性心脏病
16	n04	肾病型肾炎、肾病综合征、肾病综合征伴局灶硬化性肾小球肾炎
17	k56	不完全性肠梗阻、肠梗阻、肠梗阻伴粘连、肠结石、肠扭转、肠套叠、急性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、粘连性肠梗阻
18	s72	股骨粗隆间?、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、股骨骨折、股骨颈骨折、股骨开放性骨折、股骨髁骨折、股骨髁间骨折、股骨髁上骨折、股骨头骨折、股骨下端骨折（骨骺）、股骨下端开放性骨折
19	h40	闭角型青光眼、创伤性青光眼、混合型青光眼、急性闭角型青光眼、急性青光眼、继发性青光眼、继发性青光眼、开角型青光眼、慢性闭角型青光眼、青光眼、青光眼合并白内障、青光眼临床前期、无晶体性青光眼、新生血管性青光眼、原发性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼
20	d44	甲状腺肿瘤、颅咽管瘤
21	p59	新生儿病理性黄疸、新生儿肝炎、新生儿高胆红素血症、新生儿黄疸、新生儿母乳性黄疸
22	k29	反流性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃炎、慢性红斑性胃（窦）炎、慢性浅表性胃窦炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃（窦）炎、慢性胃窦炎、慢性胃炎、浅表性胃炎、十二指肠球炎、十二指肠炎、胃窦炎、胃炎、胃炎性假瘤
23	k40	腹股沟疝、腹股沟斜疝、腹股沟斜疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝 、嵌顿性腹股沟疝
24	k35	单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎伴穿孔、急性坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔、急性阑尾炎伴腹膜脓肿、阑尾炎伴脓肿、阑尾周围脓肿
25	e04	单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺肿、结节性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿

　　

　　附件3： 二级定点医疗机构住院按病种限价结算标准

　　

　　

序号	病种编码（icd-10）	疾病名称	次均住院费用（元）
			≤95%限价标准	>95%限价标准
1	f20	精神分裂症（精神分裂症、精神分裂症性精神病等）	5360	21470
2	o80	正常分娩	1200	2110
3	j18	肺炎（大叶性肺炎、支气管肺炎等）	2330	14800
4	o82	剖宫产	4570	7700
5	z51	恶性肿瘤放疗或化疗后（例如膀胱癌、鼻咽癌、肺癌等）	4280	18900
6	i63	脑梗塞（多发性脑梗塞等）	4970	16490
7	i10	高血压（原发性高血压等）	3600	15110
8	j98	肺部感染、呼吸道感染等	4810	37070
9	k52	肠炎（结肠炎、胃肠炎等）	1360	6880
10	k35	阑尾炎（急性阑尾炎、阑尾炎伴脓肿等）	4260	9970
11	n19	肾衰、尿毒症	2670	9560
12	f99	精神障碍	3840	13790
13	k92	消化道出血（上、下消化道出血等）	3860	17350
14	e14	糖尿病（糖尿病并眼部病变、糖尿病肾病等）	4810	23030
15	e04	甲状腺肿（甲状腺结节、甲状腺囊肿等）	5320	8060
16	d44	甲状腺肿瘤	4990	7900
17	i25	冠心病（冠状动脉扩张等）	4740	24280
18	e05	毒性结节性甲状腺肿、甲状腺机能亢进等	4620	12040
19	m51	椎间盘脱出（腰椎间盘脱出、胸椎间盘脱出等）	3360	9100
20	n18	慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭等	3260	13820
21	p59	新生儿病理性黄疸、新生儿黄疸	1850	5260
22	i61	脑出血、脑血肿等	8030	31460
23	o00	异位妊娠（输卵管妊娠、子宫角妊娠等）	4500	7910
24	p07	早产儿	4010	12770
25	j40	支气管炎	2120	8010
26	f06	精神病（精神分裂样精神病、甲亢性精神病等）	4120	11560
27	k40	腹股沟疝（单侧、双侧等）	3850	8490
28	h11	翼状胬肉	2730	7110
29	n80	子宫肌瘤（子宫内膜异位等）	5120	8910
30	k29	胃炎（急性胃炎、慢性胃炎等）	2850	8280

　　

　　附件4： 三级定点医疗机构住院按病种限价结算标准

　　

　　

序号	病种编码icd-10	疾病名称	次均住院费用（元）
			≤95%限价标准	>95%限价标准
1	z51	恶性肿瘤放疗或化疗后（如膀胱癌、鼻咽癌、肺癌等）	9350	43550
2	j18	肺炎（例如喘息性肺炎、大叶性肺炎等）	4550	33990
3	i63	脑梗塞（例如多发性脑梗、脑干梗塞等）	7730	37230
4	i25	冠心病（例如冠状动脉粥样硬化、缺血性心肌病等）	12310	74060
5	j98	呼吸道疾病（例如肺肿物、呼吸道感染等）	7150	48350
6	a16	结核病（如肺结核、结核性渗出性胸膜炎等）	7090	31520
7	o80	正常分娩	2140	7600
8	e14	糖尿病（糖尿病并眼部病变、糖尿病肾病等）	6920	31910
9	n19	肾病（肾衰、尿毒症等）	6210	34660
10	i10	高血压（原发性高血压等）	4890	26570
11	h26	白内障（并发性白内障、创伤性白内障等）	3560	8790
12	z98	术后（胆囊切除术后、刀伤术后等）	6990	35460
13	e05	甲状腺疾病（毒性结节性甲状腺肿、甲状腺机能亢进）	4740	14780
14	o00	异位妊娠（输卵管妊娠、子宫角妊娠等）	6220	13250
15	i09	风湿心（风湿性心脏病、风湿性肺动脉瓣闭锁不全等）	31160	97920
16	n04	肾炎（肾病综合症、肾病型肾炎等）	6420	37200
17	k56	肠梗阻（不完全性肠梗阻、急性肠梗阻等）	6200	24890
18	s72	股骨骨折（股骨头骨折、股骨干骨折等）	19980	54360
19	h40	青光眼（闭角型青光眼、混合型青光眼等）	4320	10830
20	d44	肿瘤（甲状腺肿瘤、颅咽管瘤等）	7520	18730
21	p59	新生儿病理性黄疸（新生儿母乳性黄疸等）	3290	17880
22	k29	胃炎（急性胃炎、慢性胃窦炎等）	3640	11910
23	k40	腹股沟疝（单侧、双侧等）	5260	16020
24	k35	阑尾炎（急性阑尾炎、阑尾炎伴脓肿等）	5860	20740
25	e04	结节性甲状腺肿	8030	18510

　　

相关法规： 住院 农村 卫生厅 印发 合作医疗 实施方案 新型 海南省 病种 结算 试行 通知 限价