上诉人(原审原告)石某某，男，X年X月X日出生，苗族，住（略）。
委托代理人段秀凤，北京市天依律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市朝阳区X街X号18-X层。
负责人徐某某，总经理。
委托代理人槐某某，女，X年X月X日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司北京市分公司职员，住（略）。
委托代理人秦某某，男，X年X月X日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司北京市分公司职员，住（略）。
上诉人石某某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人寿公司）保险合同纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院(2008)朝民初字第x号民事判决，向本院提起上诉。本院于2009年8月4日受理后，依法组成由法官曹欣担任审判长，法官周岩、程慧平参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
石某某在一审中起诉称：2007年3月20日、5月16日、9月19日，石某某所在公司在人寿公司处为石某某投保一年期人身意外伤害保险，保险责任包括人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗。2007年9月26日下午五点，石某某在北京市朝阳区洛克时代中心大厦意外摔伤，导致腰1爆裂性骨折，双足跟骨骨折。2008年6月10日，北京市朝阳区人民法院奥运村人民法庭（以下简称奥运村法庭）委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称研究所）对石某某的伤残情况进行鉴定，伤残程度为八级。后，石某某依据伤残报告向人寿公司申请理赔，人寿公司拒绝赔付。故石某某诉至法院，要求判令人寿公司支付人身意外伤害伤残保险金12万元并承担诉讼费。
人寿公司在一审中答辩称：石某某申请的理赔事项不符合双方约定的赔偿给付标准，人寿公司有权拒绝赔偿，故请求驳回石某某的诉讼请求。
一审法院审理查明：2007年3月20日，北京全全保洁有限公司作为投保人向人寿公司投保国寿意外伤害999急救保险，人寿公司向北京全全保洁有限公司签发x号保险单，保险单载明：被保险人为石某某；保险期间为1年，自2007年3月20日0时起至2008年3月18日24时止；卡别为钻石某；保险责任为人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗；人身意外伤害保险保险金额为20万元，保险费为200元，附加意外伤害医疗保险金额为2万元，保险费为38元；备注注明本保险责任以《人身意外伤害保险》及《国寿附加意外伤害医疗保险》条款为准。2007年5月16日，北京信宇诚清洁服务有限公司向人寿公司投保国寿意外伤害999急救保险，人寿公司向北京信宇诚清洁服务有限公司签发x号保险单，保险单载明：被保险人为石某某等7人；保险期间为1年，自2007年5月17日0时起至2008年5月16日24时止；卡别为白金卡；保险责任为人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗；人身意外伤害保险保险金额为70万元，保险费为1120元，附加意外伤害医疗保险金额为7万元，保险费为196元；备注注明本保险责任以《人身意外伤害保险》及《国寿附加意外伤害医疗保险》条款为准；保险单后附被保险人清单。2007年9月18日，北京市顺驰南北科技发展有限公司向人寿公司投保国寿意外伤害999急救保险，人寿公司向北京市顺驰南北科技发展有限公司签发x号保险单，保险单载明：被保险人为石某某等9人；保险期间为1年，自2007年9月19日0时起至2008年9月18日24时止；卡别为白金卡；保险责任为人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗；人身意外伤害保险保险金额为90万元，保险费为1440元，附加意外伤害医疗保险金额为9万元，保险费为252元；备注注明本保险责任以《人身意外伤害保险》及《国寿附加意外伤害医疗保险》条款为准；保险单后附被保险人清单。
上述3份保险单背后均附保险条款，其中第一部分保险责任第2条载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，本公司给付其中1项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。人身意外伤害保险条款第三条保险责任第二项规定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中1项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。
2007年9月26日，石某某在北京市朝阳区洛克时代中心施工时，从高处坠下，伤及腰部及双足，后被送入航空工业中心医院诊治。
2008年6月18日，研究所出具法大（2008）医鉴字第X号法医学鉴定意见书，载明：委托单位为奥运村法庭，受理日期为2008年6月10日，被鉴定人为石某某，鉴定目的为石某某的伤残程度评定，送检材料为病历复印件1份、片子13张，检查日期为2008年6月10日；被鉴定人石某某述称，2007年9月26日下午5时许，在本市朝阳区洛克时代中心，从3米高处掉下来，伤及腰部及双足；接受鉴定委托后，研究所对送检材料进行了文证审查，并对被鉴定人石某某进行了躯体检查，经过认真分析、讨论，达成一致意见，制作本鉴定文书；被鉴定人石某某于2007年9月26日受伤，根据现有鉴定材料及我们检查所见，其所受损伤为：腰1椎体爆裂骨折、双足跟骨骨折，经行“脊柱后路椎弓根钉内固定、经椎弓根椎体内异体骨植骨术、左跟骨切开复位钢板内固定、异体骨植骨术、右跟骨克氏针撬拔内固定术”及相关治疗，现伤情基本稳定，具备进行伤残程度评定的条件，被鉴定人石某某目前遗留腰部活动部分受限，左侧足弓破坏，右侧跟骨内固定术后等征，根据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.9.49条、2.9.58条及1.6条之规定，被鉴定人石某某的伤残程度为八级；鉴定意见为被鉴定人石某某的伤残程度为八级；备注处注明，《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》为北京市法院系统普通人身损害案件使用标准。人寿公司对该份鉴定意见书的真实性不持异议，但认为鉴定标准及结论不符合保险条款的约定。
2008年11月19日，石某某再次到航空工业中心医院治疗，病历载明：患者14个月前以“腰1椎体爆裂性骨折；双侧跟骨骨折”为诊断入我科，行腰椎椎弓根钉内固定，经椎弓根植骨术，左跟骨切开复位，钛板螺钉内固定，右跟骨撬拔复位，术后恢复良好而出院，出院后定期门诊复查，恢复佳，现患者已能行走，腰部及双足活动，无疼痛，现患者术后已一年余，复查平片骨折愈合良好，内固定牢固，为进一步取出内固定入我科。出院总结载明：患者入院后完善各项化验检查，排除手术禁忌证后，择期于2008年11月21日在连续硬膜外麻醉下行腰椎、左跟骨内固定物取出术，术程顺利。术后患者恢复顺利，伤口定期换药，无红、肿、热、痛，愈合良好，腰背部无肿胀、疼痛，双下肢运动感觉好。2008年11月25日，航空工业中心医院就石某某的伤情出具病案号为x号诊断证明书，诊断结论载明：1、椎体爆裂性骨折术后（L1）；2、跟骨骨折术后（双侧）。
2009年1月6日，石某某委托代理人段秀凤向人寿公司提交理赔申请资料清单，保险合同号为x、x、x，同时提交了保险合同、出险人、申请人、受托人的身份证件、疾病诊断证明书、法医鉴定意见书。人寿公司认为，理赔申请受理后，人寿公司于2009年2月已电话通知石某某拒绝理赔，但尚未出具正式的拒赔通知书。
2009年1月24日，北京华大方瑞司法物证鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明：委托单位为人寿公司，委托事项为石某某的目前情况是否符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之规定，鉴定日期为2009年1月23日，鉴定材料为航空工业中心医院石某某病历复印件2份、诊断证明书复印件1张、研究所法医学鉴定意见书1份；被鉴定人石某某所受损伤为：1、腰椎骨折，2、双足跟骨骨折，经医院行相关治疗，目前上述损伤基本稳定，遗留有腰部活动部分受限；鉴定意见为，被鉴定人石某某的目前情况不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之有关规定。诉讼中，石某某对该份鉴定意见书的真实性持有异议，但未提交相关证据予以佐证，且认为鉴定结果系人寿公司委托鉴定机构单方出具，石某某并未到场，故对其关联性亦持有异议。人寿公司认为，保险理赔的伤残等级鉴定应经过双方协商，选择鉴定机构并提交就医材料，如投保人不同意，只能依据提交的就医材料自行联系鉴定事宜。
诉讼中，人寿公司提供了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及中华人民共和国保险业监督管理委员会于1999年12月13日颁发的关于继续使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知。比例表第七级残疾程度载明：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有两个或两个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全丧失的。通知载明：各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。石某某认为，投保时人寿公司并未向石某某出示《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，亦未向石某某出示上述通知文件，故人寿公司并未尽到说明义务，为此，石某某提供了其工友鲁承现的证人证言，证言载明：涉案三份保险单均系鲁承现代替石某某办理，投保时，保险代理人并未向其出示《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，亦未向其说明保险条款，拿到保单后，背面印有字迹，但并未详细阅读。人寿公司以鲁承现与石某某系同事关系为由，对证人证言不予认可，同时认为，免责条款及相关应说明事项已经印制在保单背面条款中，且已口头告知投保人，故人寿公司已履行说明义务。
另查明，诉讼中，一审法院通知石某某委托代理人段秀凤到庭，就委托鉴定机构进行保险理赔伤残等级鉴定谈话，段秀凤表示：经与石某某联系沟通，不同意再次进行伤残等级鉴定，坚持以奥运村法庭委托研究所出具的鉴定意见书为准，法律后果自行承担。
上述事实，有石某某提交的保险单、诊断证明书、法医学鉴定意见书、理赔申请单、鲁承现证人证言，有人寿公司提供的人身意外伤害保险条款、石某某住院病历、司法鉴定意见书、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、保监会通知和当事人陈述意见在案佐证。
一审法院判决认定：保险人人寿公司分别与投保人北京全全保洁有限公司、北京信宇诚清洁服务有限公司、北京市顺驰南北科技发展有限公司订立的国寿意外伤害999急救保险，不违反国家法律和行政法规的强制性规定，应认定合法有效，三份保险单对各方均具有法律约束力。石某某作为保险单载明的被保险人，其于2007年9月26日在北京市朝阳区洛克时代中心施工时从高处坠下，伤及腰部及双足，后被送入航空工业中心医院诊治，现其起诉要求人寿公司支付人身意外伤害伤残保险金，应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的内容确定残疾程度，并据此支付人身意外伤害伤残保险金。研究所出具的鉴定意见书系根据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，该标准为确定普通人身损害的适用标准，与确定赔付伤残保险金的残疾程度标准不同。确定残疾程度须另行委托鉴定机构出具鉴定结果，现石某某对人寿公司依据病历单方委托鉴定机构出具的鉴定意见书不予认可，经该院释明，石某某亦拒绝配合出庭参与鉴定，故应承担因鉴定无法进行导致举证不能的法律后果。石某某要求人寿公司支付人身意外伤害伤残保险金12万元的诉讼请求，证据不足，该院不予支持。综上，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回石某某的全部诉讼请求。
石某某不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：一、一审法院认为石某某要求人寿公司支付人身意外伤害伤残保险金，应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的内容确定伤残程度，属证据不足，认定事实错误。人寿公司没有向投保人履行说明义务，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》保单条款对石某某无效，更不应采用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准确定石某某的伤残程度。二、一审法院适用法律错误。一审法院从错误的事实出发，要求石某某再次进行鉴定，鉴定的标准仍然采用人寿公司印制在保单背面的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，这也是石某某拒绝再次鉴定的原因，一审法院从而错误的将举证不能的原因归结在石某某一方。保险条款属于合同法上的格式条款，是保险人预先拟定单方提供给投保人和被保险人的保险产品。订立保险合同，保险人应当就保险条款的内容对投保人、被保险人作出充分的说明，这是一项法定义务，保险人不得事先以合同条款的方式予以限制或免除，同时保险人的说明义务不以投保人或被保险人的询问为必要条件。对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上所述，人寿公司未尽到明确说明义务，本案不应适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容确定石某某的残疾程度，应该参照石某某提供的伤残报告书确定残疾程度。石某某请求依法撤销一审判决，改判人寿公司支付石某某人身意外伤害伤残保险金12万元，一审、二审的诉讼费用由人寿公司承担。
人寿公司服从一审法院判决，其针对石某某的上诉理由口头答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回石某某的上诉请求，维持一审判决。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为：保险单和相应的保险条款作为保险合同的组成部分，是确定本案双方当事人权利义务关系的依据。人身意外伤害保险条款第三条保险责任第二项规定，“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”。此条款规定了人寿公司在保险事故发生后给付残疾保险金的标准，而研究所出具的鉴定意见书系根据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，与本案双方当事人约定的标准不同，石某某对人寿公司单方委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心出具的司法鉴定意见书也不认可，一审法院另行委托鉴定机构出具鉴定结果以确定残疾程度并无不当。经一审法院释明，石某某拒绝配合出庭参与鉴定，应承担因鉴定无法进行导致举证不能的法律后果。因人身意外伤害保险条款第三条不属于《中华人民共和国保险法》第十八条规定的“保险人责任免除条款”范畴，且上述条款内容具体、明确、不产生歧义，故对石某某关于人寿公司未履行说明义务和上述条款属于格式条款，应当做出有利于被保险人和受益人的解释的上诉意见，本院不予采纳。综上所述，石某某的上诉请求，没有事实和法律依据，应予驳回。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费一千三百五十元，由石某某负担（已交纳)。
二审案件受理费二千七百元，由石某某负担(已交纳)。
本判决为终审判决。
审判长曹欣
代理审判员周岩
代理审判员程慧平
二○○九年九月十八日
书记员牛倩
==========================================================================================
为尽量避免给当事人造成不良影响，经当事人本人申请110.com将对文章内容进行技术处理，点击查看详情。
==========================================================================================
