原告上海三虎运业有限公司。
法定代表人王某，总经理。
委托代理人蔡某某，安全部经理。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司。
代表人周某，总经理。
委托代理人王某杰，上海市中天阳（略）事务所（略）。
委托代理人夏明明，上海市中天阳（略）事务所（略）。
原告上海三虎运业有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司保险合同纠纷一案，本院于2010年4月20日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员夏玲独任审判，分别于2010年5月12日、6月11日两次公开开庭进行了审理。原告的委托代理人蔡某某、被告的委托代理人夏明明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告上海三虎运业有限公司诉称，原告为其名下牌号为沪x客车向被告投保车辆损失险、第三者责任险（以下简称商业三者险）、不计免赔率特约条款、机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）及玻璃单独破碎险，被告同意并签发了保险单。双方约定保险期限为一年，即2007年1月1日零时起至2007年12月31日二十四时止。2007年11月30日，原告的驾驶员张某某驾驶上述保险车辆发生交通事故，致案外人杨某某受伤。经交警部门认定，涉案保险车辆驾驶员张某某负该起事故的全部责任。嗣后，案外人杨某某向上海市徐汇区人民法院（以下简称徐汇法院）提起道路交通事故人身损害赔偿诉讼，徐汇法院经审理后做出判决，原告根据判决向案外人杨某某支付了各项费用计68,021.80元。2009年12月，原告根据保险合同的约定，向被告申请理赔，并办理了相关手续，但被告只赔付了26,287.89元，余款39,733.91元未予赔付。因原告多次与被告交涉无果，故提起诉讼，请求判令：1、被告支付原告保险金39,733.91元；2、本案诉讼费由被告负担。
原告为证明自己的主张，提供了以下证据：
1、机动车辆保险单（抄件）及交强险保单（抄件），证明原告为其名下牌号为沪x金旅牌客车向被告投保了车辆损失险，商业三者险、不计免赔率特约条款、玻璃单独破碎险，以及交强险，保险期限自2007年1月1日零时起至2007年12月31日二十四时止；
2、（2009）徐民一（民）初字第X号民事判决书及收据，证明原告的驾驶员张某某驾驶涉案保险车辆于2007年11月30日发生交通事故致案外人杨某某受伤.嗣后，杨某某起诉至徐汇法院，徐汇法院经审理依法确定原告及其驾驶员张某某应连带赔偿案外人杨某某68,021.80元，被告在交强险责任范围内赔偿案外人杨某某58,600元（包括精神损害抚慰金5,000元），判决后原告依照判决履行了全部的付款义务；
3、机动车辆保险索赔申请书及机动车辆保险赔款计算书，证明原告向被告申请理赔，被告仅赔付了26,287.89元。
审理中，原告变更诉讼请求，即要求判令被告支付原告保险金x.81元。同时，补充提供了以下证据：
补1、2009徐民一民初字第X号案件材料（包括事故认定书、法医鉴定书、医疗费单据、交通费单据等），证明徐汇法院审理是依据伤者实际必须的医疗费用及其他费用据实判决的，不存在其他不合理的费用；
补2、机动车保险单（原件），证明被告签发保险单给原告的时候，保险单的背面系空白的，并未交付保险条款，故被告对保险条款中涉及的免责条款未履行明确告知义务；
补3、《分期付费协议》，证明原、被告约定保险费分期支付并单独签订了协议，但保险单上特别约定栏内注明的《付费协议》原告并未看见过。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司辩称，被告已按照保险合同的约定履行了赔偿义务，保险赔偿款与原告实际赔偿给案外人杨某某的赔偿款之间的差额部分因不属于国家基本医疗保险（以下简称国家医保）范围内的费用，故不属于被告的保险责任范围，被告对该部分费用不承担赔偿责任。此外，被告在签发涉案保险单时，已向原告交付了保险条款，并对免责条款履行了明确告知义务。
被告针对其抗辩意见，提供了以下证据：
1、中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款，证明原被告双方对保险合同的约定及被告赔付的依据，即保险人按照国家医保的标准核定医疗费用的赔偿金额，以及仲裁或者诉讼费用、其他费用保险人不负责赔偿；
2，案外人杨某某的住院费收据及清单，证明案外人杨某某住院费用中不属于国家医保范围的费用是36,022.40元；
3、机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单（以下简称投保单），证明被告已就原告投保的保险适用的条款以及免责条款向原告作了明确说明，原告予以盖章确认。
经过庭审质证,被告对原告的证据1-3均无异议，对原告补充证据的真实性均无异议，但表示虽然徐汇法院的判决是正确的，但系依据原告与案外人杨某某之间的侵权关系作出的判决。而原、被告之间系保险合同关系，故被告应按照保险合同的约定承担保险责任。被告交给原告的保险条款并不是印在保险单背面的，而通过和保险单粘贴及装订在一起交给原告的。原、被告针对保险费的支付单独签订了《分期付费协议》，该协议已履行完毕，双方并未签订过《付费协议》。原告对被告的证据1有异议，表示未收到过；对证据2的真实性无异议，但表示原告并不清楚国家医保的范围，而且徐汇法院已经在判决中确定了案外人杨某某发生的医疗费用均是合理必须的；对证据3的真实性无异议，但认为案外人杨某某发生的许多标注自费的费用均是国产药品，被告应予以理赔。
经审理查明一，原告为其名下牌号为沪x金旅牌客车向被告申请投保，被告于2006年12月25日根据投保单向原告签发机动车保险单（保险单号：x）一份，保险单载明车辆损失险（营业用汽车产品）的保险金额为152,600元、商业三者险的保险金额为500,000元及玻璃单独破碎险，并特约不计免赔率条款（车损险及商业三者险）。保险期间自2007年1月1日零时起至2007年12月31日二十四时止。同日，被告根据原告的投保申请及投保单，签发机动车交通事故责任强制保险单一份，保险单记载交强险责任限额为60,000元（其中死亡伤残赔偿限额为50,000元、医疗费用赔偿限额为8,000元、财产损失赔偿限额为2,000元），保险期间自2007年1月1日零时起至2007年12月31日二十四时止。2007年11月30日6时50分，原告的驾驶员张某某驾驶涉案保险车辆在本市X路、钦州南路处与案外人杨某某驾驶的电瓶车发生碰撞，致案外人杨某某受伤。经交警部门认定，原告的驾驶员张某某负该起交通事故的全部责任。嗣后，案外人杨某某向徐汇法院提起道路交通事故人身损害赔偿诉讼，要求本案被告在交强险责任限额内承担赔偿责任、涉案保险车辆驾驶员张某某及本案原告连带赔偿其除交强险保险责任外的剩余款项。徐汇法院经审理后，认为本案被告应在交强险责任限额内对案外人杨某某的损失予以赔偿，对超出强制保险责任赔偿范围的部分，应由保险车辆驾驶员张某某及本案原告连带赔偿，故作出（2009）徐民一（民）初字第X号民事判决，判决案外人杨某某因本次交通事故造成的损失127,633.70元（其中：医疗费47,432.70元、误工费7,680元、护理费3,000元、住院伙食补助费250元、营养费2,400元、残疾赔偿金53,350元、交通费337元、残疾用具费中的可调支具费800元、拐杖费140元、精神损害抚慰金5,000元、调查费44元、鉴定费1,600元、（略）费5,000元及物损费600元），由本案被告赔付58,600元（包含：医疗费用8,000元、残疾赔偿金45,000元、物损费600元及精神损害抚慰金5000元）；由保险车辆驾驶员张某某和本案原告连带承担69,033.70元。同时，该判决认定保险车辆驾驶员张某某和本案原告已在事故发生后为案外人杨某某垫付了医疗费用及其他费用共计3,011.90元。2009年12月2日，原告向被告申请理赔，被告于2010年3月3日向原告支付了保险金26,287.89元，对其余款项不同意理赔，原告因与被告交涉无果，故涉讼。
经审理查明二，案外人杨某某因本次交通事故受伤产生的医疗费用47,432.70元中包括自费费用36,195.40元（其中手术材料费35,962.40元）。
经审理查明三，涉案保险单正面特别约定栏内注明：“保险人将按《付费协议》的约定承保保险责任。本保险单按照“分期付费协议”（另附）缴费生效。”重要提示栏内注明：“１.本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。２.收到本保险单、承保险种对应的保险条款后，请立即核对，如有不符或疏漏，请在48小时内通知保险人并办理变更或补充手续；超过48小时未通知的，视为投保人无异议。３.请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务。……”涉案保险单背面系空白。涉案投保单上记载：“投保人声明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”原告在该投保单的投保人签章栏内加盖了安全服务部的图章。
经审理查明四，原、被告签订《分期付费协议》一份，约定原告分四期付清保险费，被告收到原告支付的首期保险费后，开始承担保险责任。
经审理查明五，中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款（编号x）第七条规定：下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……（七）仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用；第二十五条第二款规定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
本院认为，原、被告签订的保险合同依法成立且生效，双方当事人应恪守。本案中，原告的驾驶员张某某驾驶涉案保险车辆，在保险期间内发生了保险事故，被告应按照保险合同的约定承担保险责任。商业三者险保险条款第四条规定:“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接毁损，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”现因徐汇法院作出的生效判决确定了被告应在机动车交通事故责任强制保险的范围内承担58,600元，其中已包括了案外人杨某某的医疗费用中的8,000元、残疾赔偿金45,000元、精神损害抚慰金5,000元及物损费600元，故原告及其驾驶员张某某连带承担的69,033.70元则系上述费用之外的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、残疾用具费、调查费、鉴定费及（略）费。关于上述费用是否属于被告保险责任范围的问题，本院认为：
（一）原告是否收到保险条款及免责条款是否有效的问题。
从涉案保险单的记载情况来看，虽然该保险单背面系空白，但正面的重要提示栏内已明确注明，该保险合同由保险条款、投保单、保险单及特别约定等组成，并要求投保人在收到保险单及承保险种对应的保险条款后48小时内及时核对，故原告在收到涉案保险单后应尽注意义务。此外，从涉案投保单上投保人的声明内容来看，被告向原告告知了投保险种所适用的保险条款，并对免责条款进行了明确说明，而且原告予以盖章确认，故原告关于其未收到保险条款及被告就免责条款未履行明确告知义务的意见不成立，本院不予采信。此外，因原、被告在审理中均确认双方并未签订《付费协议》，而是仅针对保险费的支付签订了一份《分期付费协议》，故商业三者险保险条款，包括免责条款的约定对原、被告均有约束力，双方应遵守。
（二）关于被告应承担的保险责任范围的问题。
审理中，被告辩称其系根据商业三者险保险条款第二十五条第二款的规定，按照国家医保的标准核定医疗费用的赔偿金额，而案外人杨某某发生的医疗费用中的自费费用不属于国家医保范围，故对该部分费用不予理赔。本院认为，医疗费用中的自费费用不属于国家医保范围，而且从原告在（2009）徐民一（民）初字第X号案件的抗辩意见来看，原告也明确表示案外人杨某某发生的医疗费用中自费费用不属于医保范围，因此根据保险条款的约定，该部分自费费用不属于被告保险责任范围。但考虑到案外人杨某某发生的医疗自费费用中包括手术材料费35,962.40元，而该部分材料确系治疗所必须的，故本院参照国家医保标准酌情确定被告承担该部分费用的50%。此外，商业三者险保险条款第七条明确规定保险人不负责赔偿诉讼费用及相关费用，因此被告对原告承担的（2009）徐民一（民）初字第X号案件的诉讼费及（略）费用不承担赔偿责任。
根据（2009）徐民一（民）初字第X号民事判决，原告在该案中依法应承担的赔偿费用包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、残疾用具费、调查费、鉴定费、（略）费及诉讼费，因此除了医保范围之外的医疗费用和（略）费用诉讼费，其他费用共计45,819.50元均属于被告应承担的商业三者险保险责任范围。此外，因交警部门认定保险车辆驾驶员张某某对本次交通事故负全部责任，且原、被告在保险合同中约定不计免赔率特约条款覆盖商业三者险，故被告应在商业三者险责任限额内全额承担上述费用。本案中，被告已向原告支付了保险金26,287.89元，故尚应支付原告保险金19,531.61元。据此，依照《中华人民共和国保险法》（2002年）第二十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款第（四）项、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（一）》第一条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告上海三虎运业有限公司保险金19,531.61元；
二、原告上海三虎运业有限公司的其余诉讼请求不予支持。
负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费减半收取为396.68元（原告已预缴），由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司负担194.37元，由原告上海三虎运业有限公司负担202.31元，被告承担部分应于本判决生效之日起十日内给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员夏玲
书记员钱佳妹
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