申请再审人（一审原告、二审上诉人、原申请再审人）：李某某，女，X年X月X日出生。
被申请人（一审被告、二审被上诉人、原被申请人）：新乡市第二人民医院。住所地新乡市北干道X号。
法定代表人：杨某某，院长。
委托代理人：王双喜，河南师大方正（略）事务所（略）。
申请再审人李某某因与被申请人新乡市第二人民医院（以下简称新乡二院）医疗人身损害赔偿纠纷一案，不服新乡市中级人民法院(2005)新民中再字第X号民事判决，向本院申请再审。本院于2009年8月28日作出(2009)豫法民监字第X号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。申请再审人李某某、新乡二院委托代理人王双喜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2001年8月14日，一审原告李某某起诉至新乡市红旗区人民法院称，2000年元月14日，我因左肱骨骨折到新乡二院治疗。元月18日，新乡二院为我做了左肱骨骨折切开复位钢板内固定术，术后半个月拆线，切口愈合。手术后，我身体一动即感到骨断处有动感，第十五天拆线时仍有动感，肱骨上半部动而下半部和手一点也不动，肱骨疼得不敢动。我就拍了两张片子，并到多家医院咨询，均认为没有接上。我先后申请新乡二院医疗事故鉴定委员会、新乡市医疗事故技术鉴定委员会、河南省医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。河南省医疗事故鉴定委员会结论认为新乡二院在手术中确实存在过错。我与新乡二院多次交涉，新乡二院始终不予妥善处理。我要求新乡二院赔偿：1、误工收入、护理费，从手术之日起至医疗终结之日止，两项均按每年5289元计算。2、鉴定费4650元、交通费2443元。3、医疗费1099.8元、住宿费及其他费用895元，并支付继续治疗费用。4、精神损害赔偿x元。新乡二院辩称，李某某在我院治疗是事实。我院在为李某某做手术过程中是按医疗常规操作的，不存在过错，李某某称骨折未愈合是错误的。目前李某某的骨折处已全部愈合，没有损害后果。新乡二院不应承担任何责任。
新乡市红旗区人民法院一审查明，2000年元月14日，李某某因左肱骨骨折到新乡二院住院治疗。元月18日，新乡二院为李某某作了左肱骨骨折切开复位钢板内固定术。同月28日，李某某出院，术后15天拆线，切口愈合。李某某认为手术后其骨折处有动感，肱骨疼痛，即拍了X光片到新乡、郑州等地多家医院咨询就诊。李某某三次申请进行医疗事故鉴定。经新乡二院、新乡市医疗事故技术鉴定委员会、河南省医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结论均为构不成医疗事故。其中河南省医疗事故技术鉴定委员会豫医鉴(2001)X号鉴定认为“(1)根据患者病史、症状、体片和辅助检查结果诊断：左肱骨中段骨折、医院诊断正确，具有切开复位内固定手术适应症，术后拍片复查显示骨折对位线良好。半年后复查，骨折端已有大量骨痂生长，属临床延迟愈合。(2)从术后x光片显示：‘患者骨质疏松症存在，术中所用钢板与螺钉不匹配，骨折缝较宽，骨折延迟愈合与患者骨质疏松和内固定不稳定有关。结论为构不成医疗事故”。诉讼中，根据李某某申请，一审法院委托中华人民共和国司法部司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）对新乡二院治疗过程中有无过错及李某某的伤残程度进行司法鉴定。2002年5月10日，该中心的分析与结论为“新乡二院诊断是正确的，选择手术治疗也是有手术指征的。从术后一年余拍摄的各x光片中可见其左肱骨中段骨折生长较缓慢，原因是多方面的，主要有：（1）李某某左肱骨中段骨折为短斜行骨折，即使行手术治疗也很难将骨折断端完全复位。（2）手术本身的损伤，特别是术中剥离骨膜等损伤可增加骨折愈合的时间。（3）李某某受伤当时已年逾60岁，其本身骨质条件较差。（4）复位手术未能将骨折断端完全对合，骨折断端间留有一定的间隙。根据鉴定中心鉴定时所摄x光片所示，目前其左肱骨中段骨折已完全愈合。由于目前其医疗尚未终结（内固定尚未拆除），故尚不宜评定伤残等级。一审另查明，李某某出院后在新乡市、郑州市等地治疗其骨折延迟愈合所花医疗费为484元、放射费77元、交通费80元。本案医疗事故鉴定费1150元、司法鉴定费3500元、司法鉴定拍x光片费54元、汇款费35元、特快专递费26元、住宿费544元、交通费1720元。
红旗区人民法院一审认为，虽然三次医疗事故技术鉴定结论均为新乡二院对李某某的治疗不构成医疗事故，但河南省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论分析认为新乡二院为李某某做手术时有不当之处，这一因素加上李某某自身状况导致延迟愈合结果。根据本案情况，李某某出院后为治疗骨折延迟愈合的医疗费、交通费及放射费以及司法鉴定费、交通费、放射费应由新乡二院负担，医疗事故鉴定费及其它费用应由李某某负担。误工费、护理费因医疗尚未终结，无法计算，待医疗终结后另行主张。红旗区人民法院于2003年5月15日作出（2001）红民初民第X号民事判决：一、新乡二院在判决生效之日起十日内支付李某某医疗费484元、放射费131元、司法鉴定费3500元、交通费1720元，共计5835元；二、驳回李某某的其他诉讼请求。案件受理费3180元、其他诉讼费635元，共计3815元，由李某某负担2000元，新乡二院负担1815元。
李某某不服一审判决，向新乡市中级人民法院提起上诉称，一审把术后骨质疏松原因推向患者不当。新乡二院违反操作规程，内固定选位不当，7孔钢板中心加压螺丝未上，螺丝固定在骨缝中致使长期不愈、钙质流失。鉴定中心的结论错误，新乡二院伪造病历、拍片时间不一，结论与事实不一致，其间花费应由新乡二院全部负担。另一审未判护理费、误工费，我已年迈，内固定将终生无法取出，此两项费用应各按年收入5289元，自手术之日起至裁决之日先行解决部分。新乡二院辩称，鉴定中心的鉴定已说明李某某骨折延迟愈合原因，其间花费不应有我院承担。应维持一审判决。
新乡市中级人民法院二审查明，1999年新乡市市区城市居民人均生活费年人均可支配性收入为5289.48元。李某某每月退休金为501元。其它事实与一审认定相一致。
新乡市中级人民法院二审认为，医患纠纷是一种特殊纠纷，其特殊性是病人有病向医院寻求治疗，而病总要给病人造成一定的损害。目前医疗手术存在着可能预见不到的意外情况，以及由于病人的个体差异，故医疗风险责任应当由医患双方共同承担。如果术后不良结果是由于医院疏忽造成的，医院仍然要对患者负责。李某某在新乡二院接受医疗服务，新乡二院在医疗过程中应遵守医疗规章制度、严格医疗程序、保障医疗后果。新乡二院在为李某某实施手术前准备不充分，术中所用钢板与螺钉不匹配，骨折缝较宽，骨折延迟愈合与患者骨质疏松和内固定不稳有关。经河南省医疗事故技术鉴定委员会鉴定虽不构成医疗事故，但新乡二院在对李某某治疗过程中有上述不足，存在医疗差错，造成李某某骨折内固定至今未取出，给其身体带来了痛苦，新乡二院应当对该医疗差错承担民事责任。关于李某某称鉴定中心的鉴定结论错误以及新乡二院伪造病历和X片时间不一，认定骨折已愈合不是事实，要求新乡二院承担全部赔偿责任的问题。二审鉴于鉴定中心是国家法定具有鉴定资质单位，其出具的鉴定结论具有权威性且客观公正，而且与河南省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论相互印证，分析及观点相一致，符合医学科学内在规律。加之所用X光片也是李某某本人提供，关于时间问题该鉴定中心已在补充意见里进行更正说明。由于李某某未能提供有效证据证明新乡二院伪造病历，故司法部鉴定中心鉴定结论效力应予确认。据此，李某某要求新乡二院承担全部责任，赔偿其全部经济损失的上诉理由不能成立，二审不予支持。李某某称关于先行给付自手术之日起至裁判之日期间护理费、误工费问题。由于李某某未能举证其需要护理的相关证据，也不同意对其是否需要护理进行司法鉴定，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，李某某的上诉理由不予支持。新乡市中级人民法院于2004年6月7日作出（2003）新民终字第X号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3180元，由李某某负担。
李某某向新乡市中级人民法院申请再审称，一、在三次鉴定中，第一次是新乡二院自己做的鉴定，后两次的鉴定均是参照新乡二院的鉴定作出的结论，其内容有虚假成份，主观推断我骨质疏松，该鉴定违背了科学性的原则。新乡二院在固定我骨骼时不稳定，也未按骨折部位密切结合的方法进行，造成我骨骼未愈合，应认定为医疗事故；二、原审确认2000年1月18日X片是同年2月18日的没有事实根据，应按举证责任倒置原则由新乡二院举证；三、新乡二院在我身上用的是7孔钢板，但却只固定6条长短不一的螺丝，这是造成我骨折目前未愈合的根本原因。请求支持我一审的诉讼请求。新乡二院辩称，三次鉴定均认为不构成医疗事故且李某某的骨折已完全愈合，请求维持二审判决。
新乡市中级人民法院再审查明的事实除与原审一致外，另查明，鉴定中心检案科及鉴定人董大安于2003年1月10日针对李某某医疗纠纷司鉴中心（2002）活鉴字第X号鉴定书中的有关问题说明如下：由于送检的x光片已退回，所以有异议的x光片是2000年1月18日摄还是2000年2月18日摄现无法核实。该处日期是否有误，对鉴定结论无影响。
新乡市中级人民法院再审认为，鉴定中心是国家法定具有鉴定资质的单位，其出具的鉴定结论具有权威性和可信性，并与河南省医疗事故鉴定委员会的鉴定结论相互印证，且对x光片的时间问题作了补充说明，并认为对鉴定结论无影响，加之鉴定所用数张x光片均系李某某提供，原审对鉴定中心的鉴定结论予以采信并无不当。根据鉴定结论，李某某左肱骨中断骨折生长较缓慢的原因既与其身体状况有关，也与新乡二院在医疗过程中存在的不当之处有关，原判由新乡二院和李某某分别负担一定的费用亦无不当。李某某申诉称新乡二院的行为构成医疗事故并要求新乡二院承担全部责任的理由不能成立，再审不予支持。新乡市中级人民法院于2005年8月24日作出（2005）新中民再字第X号民事判决：维持新乡市中级人民法院(2003)新民终字第X号民事判决。
李某某向本院申请再审称，鉴定中心的鉴定结论不应采信，不能作为定案依据。在鉴定中心鉴定时，我带12张x光片，并在鉴定时摄片1张。2000年2月l8日x光片是7孔钢板内固定，是新乡二院违反操作规范的关键证据，但鉴定人并未以该片作为鉴定依据，而是以新乡二院提供的病史摘要和2000年1月18日的X光片，以6孔钢板为依据作出鉴定结论。事实上，根本没有2000年1月18日的X光片，在一审、二审及原再审时，新乡二院均不能举证该X光片，新乡二院应承担举证不能的败诉后果。该鉴定将7孔钢板鉴定为6孔钢板严重违规，鉴定中心的补充意见称无论1月18日的还是2月l8日的X光片对鉴定结论无影响，是6孔钢板还是7孔钢板与鉴定要求无关，违反逻辑推理规则。正确操作规范详见江西科学技术出版社凌强、朱建民主编的《实用骨折固定手册》短斜行骨折固定术。该手册规范图4-9可证明新乡二院违反操作规范与我的骨折终生不愈合存在因果关系。如按《实用骨折固定手册》医疗操作规范程序操作可将骨折断端完全复位。鉴定中心的结论所说的短斜行骨折实行手术治疗也很难将骨折断端完全复位的分析没有任何科学依据。2000年2月18日的X光片证明新乡二院手术错误，并违反操作规范。7孔钢板只固定6个螺钉，其中间一颗重要加压螺钉（轴向加压）未上，钢板也未贴骨面，且有一颗螺钉钉在骨折缝端间，骨折缝未对合，骨被打劈，致使骨折缝较宽，固定严重不稳定。使用的6颗螺钉长短、粗细、规格不一，造成我左肱骨中段骨折终生残疾、无法治愈的不良后果。新乡二院伪造病历，隐瞒真相。鉴定机构及新乡二院在没有骨质疏松的任何化验结果的情况下，说骨折延迟愈合与骨质疏松有关没有依据。新乡二院鉴定书载明，如果骨折在8个月仍无骨痂形成，才能说骨折未长上，即医学上所说的“骨不连”。但根据2000年9月13日、2001年3月7日、2001年4月17日、2002年3月6日和2002年5月24日的x光片显示均未愈合，骨折线仍可见。2000年9月13日的拍片报告单上医师诊断为手术后，骨折线仍可见，两断端密度略增高。2000年12月8日，河南省人民医院专家诊断为假关节形成、骨不愈。2001年11月8日，原河南医科大学第一附属医院诊断为骨折不愈合，已形成骨折病。原判违反举证责任倒置规定，庭审中，李某某明确要求新乡二院对2000年1月18日所摄x光片和没有伪造病历问题承担举证责任，称如举证不能，新乡二院应当败诉。综上，应撤销原判，支持我一审提出的诉讼请求。新乡二院辩称，在鉴定中心鉴定时，是李某某提供的x光片，鉴定中心的补充意见已对2000年1月18日的X光片的时间问题作了说明，该时间问题对鉴定结论无影响。内固定钢板先写的是6孔后改为7孔，不能说是伪造病历，鉴定中心也认为6孔或7孔对鉴定结论没有影响，我院也没有伪造病历。河南省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论与鉴定中心的鉴定结论应予采信。总之，应维持原判。
本院再审查明的事实除与原审一致外，另查明，李某某提供的2000年12月8日河南省人民医院入院证入院诊断载明“左肱骨中段骨折，内固定，假关节形成（骨不愈）”；2001年11月8日的河南医科大学第一附属医院门诊病历诊断载明“左肱骨骨折不愈合”。鉴定中心的鉴定书检验所见载明：2000年3月22日、3月日、4月11日、6月12日、8月21日、9月13日、2001年3月7日及4月17日捌张X线左上臂正侧位片（片号分别为8813、8769、32、195、294、477、7178及x）示：左肱骨中段骨折内固定中，断端可见有骨痂逐渐生长。2002年3月6日，X线左肱骨正侧位片示：左肱骨中段骨折已完全愈合，断端可见大量骨痂生长。庭审中，新乡二院请求委托医疗机构对李某某骨折部位进行检查，李某某当庭表示不再检查，称不能拿现在的骨折愈合证明10年前的骨折不愈合。根据上述事实及河南省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定意见，可以认定新乡二院在治疗李某某骨折过程中造成李某某骨折延迟愈合，但2002年3月6日拍摄X光片检查时其骨折已完全愈合。本次审理中，李某某称其在治疗时已退休，其爱人张维成和妹妹张秀芳护理，出院后，张维成继续护理，张维成1986年工伤退休，时任新乡市环保工程设备厂机修工，月工资550元。庭审中，李某某明确表示不再要求张秀芳的护理费。鉴定中心检案科及鉴定人董大安于2003年1月10日针对李某某鉴定书中有关问题说明的第2条载明：“在新乡市第二人民医院的手术记录中确有‘用6（后改为7）孔钢板固定’的记载，在新乡市第二人民医院的鉴定意见及新乡市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定书中也均有‘钢板内固定术（6枚螺丝钉固定）’的记载。因摘抄病史只是介绍医疗情况，是“6孔钢板”还是‘7孔钢板’与鉴定要求无关。所以，并未确认是‘6孔钢板’。”新乡二院的委托代理人在2010年7月6日的庭审中称，2000年1月18日的x光片不存在，但在2010年8月6日的庭审中提供的临时医嘱单显示2000年1月18日拍过片子，并重新称2010年1月18日拍过片子，所拍片子由患者保管，医院并不留存，李某某不予认可。李某某于2006年9月7日收到本案执行款，原判已执行完毕。经本院调解，双方当事人不能达成调解协议。
本院再审认为，关于鉴定中心的鉴定结论及x光片、新乡二院病历中所述6孔还是7孔钢板及新乡二院是否违反操作规范问题。鉴定中心的鉴定结论虽有瑕疵，但该鉴定中心于2003年1月10日对李某某异议的x光片的时间问题进行了说明，称该处日期是否有误，对鉴定结论无影响；对6孔钢板还是7孔钢板问题进行了说明，称是“6孔钢板”还是‘7孔钢板’与鉴定要求无关。鉴定中心鉴定时，所用x光片系李某某提供和鉴定时所拍，鉴定中心是具备鉴定资质的鉴定部门，其根据专业知识、当事人提供的鉴材、对当事人拍片及案件的实际情况作出的鉴定结论，应予采信。李某某主张的2000年1月18日没拍x光片，新乡二院在2010年7月6日的庭审中予以认可，在2010年8月6日的庭审中又重新称拍过片子，由临时医嘱单为证，并称所拍片子系个人治疗由患者保管，医院并不留存，李某某坚持应由新乡二院对2000年1月18日所拍片子承担举证责任；李某某主张的病历中联系人李某不是其提供的联系人，新乡二院刘鹏医生在庭审中解释为联系人是医生根据患者提供的姓名记录的，医院不审查联系人真实身份；李某某主张2000年1月25日记载的“病人要求住院加快治疗”而当时就在医院住院的问题，新乡二院刘鹏医生解释为这些记录是医生查房后记录的患者要求；李某某主张的手术记录单显示的日期为2000年1月19日，手术日期为2000年1月18日的问题，刘鹏医生解释为该手术单确是在手术前签的，笔误写成2000年1月19日，李某某不予认可，并否认手术单上家属张方的签字，但未在限期内提出笔迹鉴定申请，该手术单确实存在瑕疵。但以上方面不能证实新乡二院伪造了病历，亦不能否定鉴定中心的鉴定结论。李某某主张的新乡二院违反操作规范的问题，新乡二院在庭审中提供了相关材料，但是否违反操作规范，应以鉴定中心的鉴定结论为准。关于举证责任倒置问题，在医疗纠纷案件中，医院应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错方面提供证据，此谓举证责任倒置，其他举证责任仍是谁主张谁举证。本案中，鉴定中心的鉴定结论已对医疗过错与因果关系作出结论，李某某要求新乡二院对2000年1月18日所拍x光片和没有伪造病历问题承担举证责任的理由不能成立。关于本案的赔偿问题，对于医疗过失行为所造成的损害后果的赔偿，仅限于为挽回或补救医疗行为造成的损害后果所支出的费用，患者在出现医疗后果之前对症治疗所支出的各项费用，仍应由患者负担。根据本院查明的李某某出院后治疗情况、鉴定提供的X光片显示的情况及其庭审表示不再拍片的情况，可以认定新乡二院治疗李某某骨折造成骨折延迟愈合，但其坚持骨不愈证据不足，不能认定。因此，新乡二院应根据其过错承担李某某为治疗骨折延迟愈合而支出的各项费用。原判根据李某某出院后的医疗费484元、放射费131元、司法鉴定费3500元、交通费1720元判决新乡二院赔偿适当，李某某要求新乡二院赔偿上述费用的多余部分没有事实依据，原判不予支持并无不当。关于李某某误工费的请求，本案发生医疗纠纷时，其已退休，并且未提供其另就业的证据，本院不予支持；关于李某某精神损害赔偿的请求，当时的相关规定为医疗纠纷案件，一般不考虑精神损害赔偿，重大责任事故除外。本案为医疗过失，并不构成医疗事故，故原判驳回精神损害赔偿的诉讼请求并无不当。关于李某某护理费的请求，李某某虽然未提供医院出具的治疗延迟愈合护理方面的证据，但根据李某某出院后确需照顾、其表示不再取内固定及其爱人张维成的情况，应由新乡二院承担李某某在新乡二院出院（2000年1月28日）后至片子显示痊愈（2002年3月6日）期间2年零38天的护理费。根据1999年新乡市市区城市居民人均生活费年人均可支配性收入5289.48元及其爱人张维成的情况，新乡二院应支付李某某护理费x.65元（5289.48元/年×2年+5289.48元/年÷365天×38天）。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，但对护理费方面的判决应予纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条、第一百五十三条第一款第二项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条之规定，判决如下：
一、撤销新乡市中级人民法院(2005)新民中再字第X号民事判决、(2003)新民终字第X号民事判决。
二、维持新乡市红旗区人民法院（2001）红民初民第X号民事判决第二项。
三、变更新乡市红旗区人民法院（2001）红民初民第X号民事判决第一项为新乡市第二人民医院于判决生效之日起十日内支付李某某医疗费484元、放射费131元、司法鉴定费3500元、交通费1720元、护理费x.65元，共计x.65元，已执行的款项在执行中予以扣除。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3180元、其他诉讼费635元，共计3815元，李某某负担2000元，新乡市第二人民医院负担1815元；二审案件受理费3180元，李某某负担1815元，新乡市第二人民医院负担2000元。
本判决为终审判决。
审判长张云龙
代理审判员王菲
代理审判员张军委
二○一○年九月二十五日
书记员郝明亮
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