上诉人（原审被告）（略）三医院，住所地（略）。
法定代表人邹某某，医院院长。
委托代理人何向前，湖南卓进律师事务所律师。
委托代理人易某某，男，X年X月X日出生，汉族，系该院医务科科长，住（略）。
被上诉人（原审原告）马某某，女，X年X月X日出生，汉族，住（略）。
委托代理人刘某成，（略）法学会法律服务部法律工作者。
被上诉人（原审原告）刘某甲，女，X年X月X日出生，汉族，住（略）。
被上诉人（原审原告）刘某乙，男，X年X月X日出生，汉族，住（略）。
被上诉人（原审原告）钟某某，女，X年X月X日出生，汉族，住（略）。
四被上诉人共同委托代理人李志群，（略）百姓法律服务所法律工作者。
上诉人（略）三医院因与被上诉人马某某、刘某甲、刘某乙、钟某某医疗服务合同纠纷一案，不服湖南省（略）荷塘区人民法院二00九年三月十日作出的（2008）株荷法民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人（略）三医院委托代理人何向前、易某某，被上诉人马某某及其委托代理人刘某成，四被上诉人马某某、刘某甲、刘某乙、钟某某的共同委托代理人李志群均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审查明：刘某系刘某乙、钟某某的儿子，马某某系刘某的妻子，刘某甲系刘某的女儿。刘某患有精神分裂症既往史，2008年4月25日刘某因精神分裂症后抑郁症在被告处康复科5病室17床进行治疗，于2008年5月12日出院。2008年6月19日23时左右，刘某在家中卫生间发生自残行为，将其左手砍伤，2008年6月20日3：30分左右入住被告处外科41床进行治疗。刘某所住的41床配有防护窗和铁门，被告在治愈刘某外伤的同时开具了治疗精神分裂症的药物阿普唑仑片和舒必利片，其中阿普唑仑片每天服用两粒，舒必利片每天服用4粒。阿普唑仑片的适应症为：主要用于焦虑、紧张、激动，也可用于急性酒精戒断症状。对于精神抑郁的病人应慎用。舒必利片的适用症为：用于精神分裂症单纯型、偏执型、紧张型，及慢性精神分裂症的孤僻、退缩、淡漠症状，对抑郁症状有一定疗效，其他用途有止呕。2008年6月26日下午刘某没有吊水，医院对其也没有其他治疗项目，刘某和马某某5时左右一道在病房内吃晚饭，马某某陈述她在病房上厕所时没想到刘某一个人外出后就跳楼身亡了。刘某跳楼的窗户和她所住病房同在一层楼，距离约40米。刘某在被告处接受的是I级护理，每天收费13元。死者刘某系城镇居民，原告刘某甲于X年X月X日出生，系城镇居民。
一审判决认为，本案系医疗服务合同纠纷。刘某因外伤在被告处外科治疗，被告具有为刘某提供治疗，护理等义务，但并不因此成为刘某当然的监护人。因为被告是接受刘某进行救护，被告并没有接受法律监护人的义务，并不具有对刘某监护的职责，刘某在住院期间的监护职责仍应当由刘某的家属承担，原告对刘某的人身安全和行为具有监督和保护责任，事发当天，刘某本人不珍惜生命和原告马某某没有陪同刘某一道外出的疏于监护行为是造成刘某死亡的主要原因。刘某因精神分裂症后抑郁症而自伤，被告在为刘某医疗医治外伤时为缓解其抑郁症状而用阿普唑仑片和舒必利片辅以治疗，经审查，阿普唑仑片和舒必利片为治疗抑郁精神症人的常规用药。被告为刘某开具的用药剂量均符合治疗标准。阿普唑仑片的适应症上注明的是对精神抑郁的病人应慎用，而不是禁止使用。故原告主张被告用药错误是造成刘某病情恶化而跳楼自杀的直接原因没有依据。但阿普唑仑片的适用症上已明显注明“主要用于焦虑、紧张、激动，也可用于催眠或焦虑的辅助用药，也作为抗惊恐药，并能缓解急性酒精戒断症状。对有精神抑郁的病人应慎用。”鉴于被告在为刘某治疗时没有尽到高度注意义务，存在疏忽大意的过失，故其提供的治疗服务存在瑕疵，应承担相应的过失侵权责任，由被告对刘某的死亡承担20%的赔偿责任。关于死亡赔偿金：依据湖南省城镇居民年人均可支配收入x.54元予以计算为x.54元×20年=x.8元；丧葬费依据湖南省在岗职工年平均工资x予以计算为x元÷12个月×6个月=8925元，死者刘某发生事故时，原告刘某甲6周岁，系未成年人和城镇户口，确实需要被抚养，符合法定的抚养条件。依据湖南省城镇居民年人均生活消费支出8990.72元予以计算为8990.72元/12年×12年÷2=x.32元，故抚养费为x.32元；以上死亡赔偿金、丧葬费、抚养费合计人民币x.12元，由被告承担20%的赔偿责任，即赔偿人民币x.02元。至于精神抚慰金，由于刘某的死亡，给其亲人都造成了较大的精神痛苦，综合考虑被告的侵权程度、侵权行为所造成的后果以及承担责任的经济能力等因素，被告应赔偿原告精神抚慰金6000元。综上，由于被告的治疗过失，应赔偿原告各项经济损失x.02元。该院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条之规定，判决：一、限被告（略）三医院在本判决发生法律效力后十日内支付原告马某某、刘某甲、刘某乙、钟某某赔偿款x.02元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费4300元，由被告（略）三医院负担2000元，由原告负担2300元。
宣判后，上诉人（略）三医院不服称，本案为医疗服务合同纠纷，原审认为上诉人在为刘某治疗时没有尽到高度注意义务、存在疏忽大意的过失，提供的治疗服务存在瑕疵，应承担相应的过失侵权责任，这与本案的法律关系及诉由不符，对于合同纠纷，评判当事人是否应当承担责任，需看合同的当事人是否具有违约行为，而不是判断当事人是否有过错。原审根据查明的事实认定患者刘某的自杀死亡后果与上诉人提供的医疗服务行为无关，却又裁决上诉人对刘某的死亡后果承担20%的赔偿责任，该裁决明显与法律规定不符，即使本案为侵权损害赔偿纠纷，既然患者刘某自杀的死亡后果与上诉人所提供的医疗服务行为之间不具有因果关系，上诉人依法就不应对患者刘某的死亡后果承担侵权损害的赔偿责任。上诉人在为患者刘某提供的外伤治疗服务过程中，并无任何违约或不当之处，患者自杀系患者自身及患者的法定监护人疏于履行监护职责所致，与上诉人提供的医疗服务行为之间没有任何关联性，故上诉人不应承担本案损害后果的赔偿责任。另被上诉人主张医疗损害赔偿，应适用《医疗事故处理条例》所规定的医疗损害赔偿的标准、项目及内容来确定本案的赔偿数额，其次精神抚慰金应计入医疗损害赔偿总金额后再按责任比例承担。综上，原审判决与查明的事实和法律规定不符，请求二审撤销一审判决，改判驳回被上诉人马某某、刘某甲、刘某乙、钟某某的诉讼请求。
四被上诉人共同辩称：本案系医疗服务合同纠纷。刘某在（略）三医院住院治疗期间，医院未按一级护理的要求履行安全注意义务，为刘某提供的病房也存在严重安全隐患；其次上诉人忽视对刘某精神抑郁的治疗，导致刘某精神病抑郁逐渐严重，其医疗服务行为存在明显违约，而上诉人以患者刘某有妻子陪伴为由，来掩盖其在医疗服务合同中未尽到相关安全义务的违约事实，是转嫁、推卸本案法律责任的行为。一审法院认定的事实基本清楚，请求驳回上诉，维持原判。
上诉人在原审提交4份证据：1、刘某的住院病历资料；2、阿普唑仑片说明书（复制于www.x.com）；3、精神科常见病用药；4、从《精神病学》复印的资料
被上诉人在原审提交12证据：1、身份证；2、结婚证；3、户口本；4、死亡证明；5、火化证明；6、医药费收据及住院卡；7、住院病历；8、医疗机构职业许可证；9、撤诉申请书；10、裁定书；11、医疗费用的一日清单；12、阿普唑仑片说明书。
原审对证据的认定意见不明确，判决书中遗漏了上诉人提交的部分证据，经审查，对被上诉人在原审提交的证1、2、3、4、5、8，证6中的医药费收据，以及上诉人提交的刘某住院病历除2008年6月20日入院医患谈话记录外，因双方当事人无异议，本院予以采信；被上诉人所提交的证7中的第1至第7页虽系之前的住院病历，但能证实刘某之前患有精神分裂后抑郁症，予以采信，证7中的第8至第10页与上诉人提交的病历一致，予以采信。对被上诉人所提交的证11、12能证明医院给刘某开具了治疗精神分裂症的药物以及药物的适应症及用法用量，予以采信，但不能证实被上诉人拟证明上诉人用药错误并加剧刘某病情恶化的案件事实。被上诉人证6中的住院卡系2008年4月25日的时间，与本案无关，不予采信；被上诉人所提交的证9、10与本案无关，不予采信。上诉人及被上诉人在原审所提交刘某住院病历资料中的2008年6月20日入院医患谈话记录，被上诉人认为其中的“注意事项”系事后添加，且该记录系由上诉人保管，不能排除事后添加的可能，故对该谈话记录中的“注意事项”的真实性不予采信；上诉人在原审提交的证2、3、4，属于网络和图书资料，不能证明本案的案件事实，故不予采信。
二审期间，上诉人向本院提交了以下证据：
押金记录本，拟证明医院向刘某家属交付了病房铁门的钥匙。
被上诉人质证认为押金记录本不属于二审中的新证据，对其真实性有异议，该证据与违约行为无事实上的关联性。
四被上诉人马某某、刘某甲、刘某乙、钟某某没有向本院提交证据。
经审查，因被上诉人对押金记录本的真实性、关联性提出异议，该证据只能证实刘某的父亲交纳押金的事实，并不证明医院已将病房铁门钥匙交付给了刘某乙，该证据与上诉人拟证的事实不具有关联性，故对该证据不予采信。
为查明案件事实，本院依职权对刘某生前所住的病房和事发现场（（略）三医院第二住院部四楼普外科）进行了勘验，并制作了现场勘验笔录和现场示意图。
双方当事人对现场勘验笔录和现场示意图无异议，应予以采信。
上诉人（略）三医院、四被上诉人马某某、刘某甲、刘某乙、钟某某对原审查明的事实均无异议，二审对原审查明的事实予以确认。
根据双方在二审提交的证据和庭审陈述，二审另查明：刘某死亡前在（略）三医院第二住院部四楼普外科40－41床病房住院治疗，该病房系双人间，当时只住刘某一人。刘某所住病房特别安装有防护窗和防护铁门，铁门设有上下两个插销，在两个插销同时插上的情况下，铁门关上后需用钥匙才能打开。上诉人在刘某住院时没有将铁门钥匙交由刘某家属或监护人，事发当天下午刘某的妻子在病房陪护刘某，病房的铁门是开着的。刘某所住病房在走廊东侧靠北端第二间，医生办公室和护士站在走廊中段，从走廊到电梯间有一道卷闸门，从电梯间到消防通道楼梯间有一道双开木门，走廊上的卷闸门平时是敞开着的，晚上12点上锁，起防盗作用。40－41床病房至刘某跳楼的位置约50米，刘某跳楼的推拉窗室内离地面距离为0.97米，单扇推拉窗推开后，其内空为高1.14米×宽0.85米，四楼走廊、电梯间及消防通道楼梯间的推拉窗均没有防护设施。普外科系开放式管理病区。
本院认为：被上诉人基于上诉人存在医疗过错行为及监管护理失职行为而要求上诉人对死者刘某因自杀身亡所造成的损害后果承担民事赔偿责任，因死者刘某跳楼自杀的后果并非由（略）三医院的侵权行为所导致，故本案不属于侵权之诉，原审确定本案为医疗服务合同纠纷适当。死者刘某生前因自残行为引起外伤而在上诉人处接受住院治疗，双方形成了医疗服务合同关系。医院的职责在于为患者提供科学完善的医疗服务，充分履行治疗、护理及合理范围内的人身安全保障义务；因刘某已被医院诊断患有精神分裂症、并已发生了自残行为，系限制民事行为能力人，作为患者的监护人和家属，应当履行法定的监护职责。但刘某的监护人和家属没有加强对刘某人身安全的特别监护职责，在陪护时没有充分利用病房的防护设施，其疏于监护的行为直接导致事发当天刘某能独自走出病房，故应承担本案的主要责任。对于上诉人（略）三医院而言，2008年6月20日接诊刘某时，已明知患者外伤系因精神病发作的自残行为所造成的，并在其入院记录中也诊断出刘某患有精神分裂症。作为以治疗精神病为特色的综合性医院，应当预见到处于发病期的精神分裂症的病人有较高的自残或自杀倾向，除应对患者进行常规的外伤诊断和治疗外，还应充分考虑精神分裂症的病理特征，对住院治疗病人的人身安全尽到特殊的高度注意义务。因上诉人为刘某提供的是设有防护窗及防护铁门的特殊病房，而该病房的安全性有别于封闭式管理的精神病区，故上诉人理应尽到与此相适应的、合理范围内的高度安全保障义务。而上诉人既没有提供充分有效的证据证明，其向患者家属和监护人履行了特别注意、特别陪护的告知义务，其在二审中向本院提交的证据也不能充分证明，院方将病房钥匙交给了患者家属，致使铁门并未起到应有的防护作用，不能将刘某有效地控制在病房内，造成刘某能独自一人走出病房；另外在刘某独自走出病房后，因其到达跳楼自杀的地点，必须经过医生办公室和护士站，对刘某独自外出的行为，医生和护士也没有引起高度注意；且刘某跳楼自杀的窗户没有设置避险设施，故上诉人为患者提供的治疗场所缺乏有效的避险设施，未尽合理限度范围内的安全保障义务，其履行医疗服务合同存在瑕疵，应承担安全保障义务履行不当的民事责任，对刘某的死亡后果应承担相应的赔偿责任。上诉人主张其所提供的医疗服务行为与患者跳楼自杀无任何关联性，不应承担损害后果赔偿责任的上诉理由，根据庭审查明的事实和采信的证据不能成立，应不予支持。原审判决在充分考虑了患者家属自身的原因、以及上诉人系非营利性公益医疗单位等因素后，酌情确定上诉人承担20%的赔偿责任，其责任比例划分并无不当。但原审以上诉人对刘某使用了对精神抑郁症病人应慎用的阿普唑仑片，而认定上诉人的治疗服务存在瑕疵，并判决上诉人应承担民事责任的理由，因阿普唑仑片系慎用药品并非禁用药品，只要在具有专业知识的医生正确指导下，按照药品说明书的用法用量可以正常使用，且本案系医疗服务合同纠纷，并非医疗事故纠纷，权利人应就其诉讼主张提供充足的证据予以证明，否则应承担举证不能的法律后果，四被上诉人既没有证据证明上诉人为刘某开具的阿普唑仑片违反了医疗常规，也没有提交充分的证据证明，刘某服用阿普唑仑片与其自杀行为之间存在因果关系，故原审认定不当，应予以纠正。关于赔偿项目的计算标准问题，对上诉人主张应适用《医疗事故处理条例》所规定的赔偿项目、标准来确定本案的赔偿项目和数额的上诉理由，经查，本案不是医疗事故纠纷，而是因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，根据《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条之规定，本案依法应适用民法通则的规定，原审适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定本案的损害赔偿项目及计算标准是正确的，上诉人的该项上诉理由亦不能成立，本院不予支持。对上诉人主张原审确定的精神抚慰金应计入医疗损害赔偿总金额后再按责任比例承担的上诉理由，经查，原审在确定精神抚慰金时，已综合考虑到了上诉人的违约行为与损害后果之间的因果关系以及上诉人应承担的责任大小，判决支付四被上诉人精神抚慰金合计6000元，符合本案的客观事实和法律规定，应予以维持，故上诉人的该项上诉理由也不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实基本清楚，适用法律基本正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1500元，由上诉人（略）三医院负担。
本判决为终审判决。
审判长谭红艳
审判员彭林
审判员李艳
二00九年六月十二日
书记员吴倩
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