原告李某甲，男，48岁。
委托代理人李某乙，系原告弟弟。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司。住所地：焦作市X路X号。
负责人侯某丙，该支公司总经理。
委托代理人田某，该支公司运营部经理。
委托代理人侯某丁，该支公司内勤。
原告李某甲为与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司(以下简称：太平洋保险焦作公司)人身保险合同纠纷一案，于2009年7月15日向本院起诉。本院受理后，适用简易程序，依法由审判员樊梅翠独任审判，公开开庭进行了审理。原告李某甲及其委托代理人李某乙、被告太平洋保险焦作公司的委托代理人田某、侯某丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某甲诉称，2008年9月10日，原告与被告的沁阳营业部签订小康之家如意安康两全保险(A款)和附加小康之家如意安康重大疾病保险(A款)（以下简称：重大疾病保险）合同，当即原告在被告的沁阳营业部收费窗口缴纳当年保险费1493元。2009年4月4日，原告发病，在沁阳市人民医院诊断为主动脉夹层动脉瘤，高血压3级(极高危)。原告在郑州市第七人民医院住院13天，行主动脉带膜支架植入术治疗。原告及家属于2009年5月通过被告沁阳营业部向被告申请理赔，被告以不符合重大疾病保险条款之规定为由，不予立案理赔。原告认为，被告引用的条款违反中国保监会2006年8月7日颁布的《健康保险管理办法》第21条之规定，除设置条款违背一般医学标准外，疾病诊断标准不符合通行的医学诊断标准，原告所患疾病应属于重大疾病保险条款第三条所称的重大疾病范围。原告请求法院判决被告支付原告保险金1万元。
被告太平洋保险焦作公司辩称，原告所诉疾病诊断和手术不符合保险合同条款所列明的保险范围，因此，不同意对原告进行理赔。
根据原、被告的诉辩陈述，本院总结本案庭审的争议焦点为：原告所患疾病是否符合理赔条件。
原告为支持自己的主张，向本院提供的证据有：1、沁阳市人民医院及郑州市第七人民医院关于原告的病历资料；2、保险单及保险条款；3、2008年9月13日，原告交纳保险费的收据。被告对上述证据质证后，对原告提供的证据无异议。
被告为支持自己的主张，向本院提供的证据有：被告对原告所作的调查笔录。原告质证后，无异议。
根据原、被告的陈述及质证意见，本院对本案证据认证如下：原、被告提供的证据，对方当事人无异议，本院均予以采信。
根据上述有效证据及当事人陈述，本院认定本案事实如下：2008年9月8日，原告向被告提出投保申请，被告于2008年9月10日向原告签发了小康之家如意安康两全保险(A款)和附加小康之家如意安康重大疾病保险(A款)单，保险期间均自2008年9月10日零时起至2032年9月9日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。1份重大疾病保险金x元。2008年9月13日，原告向被告交纳当年保险费1493元。2009年4月4日，原告发病，经诊断为主动脉夹层动脉瘤，高血压3级(极高危)。原告在郑州市第七人民医院住院治疗，医院对原告行主动脉带膜支架植入术。后原告于2009年5月向被告申请理赔，被告以不符合小康之家如意安康重大疾病保险(A款)合同条款为由，不予理赔。被告制定的重大疾病保险条款与本案相关条款如下：第三条保险责任，在本附加合同有效期内，本公司按以下约定承担保险金给付责任：......。本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起90天后，若被保险人被确诊初次患本附加合同约定的第一类重大疾病（无论一种或多种）的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。......。第二类重大疾病指本附加合同条款第十二条第一、二、七、十一及十六款所列的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、急性或亚急性重症肝炎、深度昏迷以及严重Ⅲ度烧伤；该条所列的其他疾病、疾病状态或手术为第一类重大疾病。第十二条重大疾病释义本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：一、......二十一、主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。原告申请理赔未果，起诉要求被告及被告的沁阳营业部对原告进行重大疾病保险理赔，诉讼中，原告认为沁阳营业部不具备主体资格，自愿放弃对沁阳营业部的请求，本院予以准许。
本院认为：原告向被告提出投保申请，被告同意承保，双方保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时起生效。原告向被告交纳了保险费，被告应按照约定时间开始承担保险责任。原告在保险期限内身患疾病，经医院确诊为主动脉夹层血管瘤，并实施了主动脉带膜支架植入术，被告对此不持异议。本案双方争执焦点为：一是原告所患疾病是否属于重大疾病，二是原告手术是否在保险合同约定的手术范围。首先，关于原告所患疾病是否为重大疾病，《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”，就本案双方争执的重大疾病来说，所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称，至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均属于不确定，故所谓“重大疾病”是外延与内涵均不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定。而本案被告制定的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其在合同中所列举的疾病固然应属于重大疾病，其没有列举的疾病同样可能是重大疾病，本案原告所患疾病经医学诊断，已严重危及原告身体健康。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”，故本院确认原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病。其次，关于原告手术是否合同所约定的手术范围，被告制定的格式合同条款第十二条对重大疾病进行释义并进行列举时，其中第二十一项载明“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。……”，关于该项的“主动脉手术”，按照通常理解，凡是针对主动脉的病症所实施的手术均应为“主动脉手术”，本案原告接受了“主动脉带膜支架植入术”，因此，医院对原告所行的手术应属主动脉手术，应在保险理赔范围。故原告要求被告根据约定支付重大疾病保险金x元，理由正当，应予支持。被告抗辩原告不符合重大疾病保险金理赔条件，理由不足，本院不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百二十五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第三十一条、第五十二条之规定，判决如下：
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内支付原告李某甲重大疾病保险金x元。
案件受理费50元，减半收取25元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。
审判员樊梅翠
二ＯＯ九年八月三十日
书记员陈娟
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