原告王某，女，生于1965年。
原告吴某某，男，生于1994年。
法定代理人王某，系吴某某之母。
原告范某某，女，生于1947年。
委托代理人王某彬、刘某某，河南定信律师事务所律师。代理权限：特别授权。
被告南阳市第一人民医院，住所地南阳市X路X号。
法定代表人贺某某，任该院院长。
委托代理人赵某某，南阳市第一人民医院医师。代理权限：特别授权。
委托代理人魏栓，南阳市新兴法律服务所法律工作者。代理权限：一般代理。
原告王某、吴某某、范某某为与被告南阳市第一人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，于2008年4月14日向本院提起诉讼，本院受理后，在法律规定期间内向原告送达了受理案件通知书和诉讼风险提示书及举证通知书，向被告送达了民事起诉状副本、应诉通知书、举证通知书和诉讼风险提示书。后，本院依法组成合议庭，于2009年6月9日公开开庭对本案进行了审理。原告王某、吴某某、范某某及委托代理人王某彬、刘某某，被告南阳市第一人民医院的委托代理人赵某某和魏栓均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称，2007年4月18日晚，吴某飞因车祸致胸腹部严重挤压伤，经南阳市第九人民医院胸部CT检查发现，右侧胸部大量积液，左侧胸部大量积气，为了及时治疗，在当晚11时许急转入被告处，经诊断为严重胸腹部挤压伤。但接诊医生却未及时采取有效抢救治疗措施，并以没有必要为借口对病人及其家属提出的马上做手术的要求置之不理，仅采取了右胸腔封闭式引流术。在引流的过程中，吴某飞脸色苍白，口渴难忍，不能安定，并反复陈说自己胸部疼痛，面临死亡，强烈要求医生立即对其进行手术，且原告及其随行家人、朋友也多次要求医生对患者进行手术治疗，立即进行开胸探查，但又被被告医生以没有必要为由拒绝，且注射杜冷丁以掩盖病情。凌晨4时许，患者吴某飞在引流出近x的血液后，已经丧失了知觉，直到此时，被告医生才连忙决定进行开胸探查，但为时已晚，吴某飞已不治身亡。依据医学理论，患者吴某飞严重胸部挤压伤，胸部CT确定右侧胸腔积液，左侧胸腔积气，是典型的手术征象，医生应立即进行手术治疗，尤其是在引流出大量积血后，更应考虑到患者病情的严重性及生命的危险性。因血胸持续性存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能性，进行性血胸应及时开胸进行手术探查，但在长达6个多小时的诊治过程中被告却未采取任何有效的抢救措施来积极、及时的挽救患者，反而是置患者的生命于不顾，任其病情往恶化方向发展，最终导致了患者死亡的损害事实的发生。因此被告在对患者治疗中具有医疗过错，患者的死亡结果与被告医疗过错之间具有直接的因果关系。吴某飞的死亡给三原告造成的损失有死亡赔偿金x元、丧葬费x元、被扶养人吴某某生活费x.16元、范某某生活费9633.89元、精神抚慰金x元，共计x.05元，请求依法判令被告赔偿原告损失x元，诉讼费及实际费用由被告承担。
被告南阳市第一人民医院辩称，1、2007年4月18日晚吴某飞因车祸致胸腹部严重挤压伤，在铁路医院救治效果不佳的情况下，于19日零时左右转入被告处抢救，被告同吴某飞的关系是抢救生命和被抢救生命的关系，而吴某飞的不良后果是车祸导致伤情危重所致，车祸是导致其死亡的真正原因。2、被告抢救吴某飞的救治活动，是严格按照医疗规范某病人的临床表现操作的。吴某飞原是我区X乡卫生院院长，和我院各科主任基本都是朋友，当病人转入我院时，院方考虑情况紧急，急动员各方面的力量，在未办完住院手续的情况下，立即送手术室抢救，进手术室后，立即边检查边建立静脉通道，上心电监护，给予吸氧，检查显示患者神志清，呼吸急促，仰卧手术台上，查体欠合作，查语颤音病人欠配合，腹部膨隆，触之尚柔弱，轻压病人呈痛苦面容，铁路医院胸部CT示右胸腔积液，心电监护显示：血压在80／x左右，伴呼吸困难。急给予补液抗休克，行右胸腔闭式引流术。经过治疗，病人呼吸困难缓解，在手术室持续观察约一个小时余，共引流出暗褐色血性胸腔积液约x，结合病人受伤时间及经过治疗后生命体征稳定，考虑胸腔为非活动性出血，是积血，遂决定返回病房继续观察治疗，并告知家属若情况有变，要及时开胸手术。约1∶40am病人送入病房观察，给予输血、止血、镇痛、镇静，病人生命体征保持稳定，期间病人心前区疼痛，烦躁时胸腔有引流液，安静时仍几乎无引流物，引流物仍为暗褐色，同时及时请科主任杨玉查看病人。约3∶40am左右，病人突然出现血压下降至71／x左右，胸腔引流量增多，杨主任指示立即行剖胸探查术，当病人抬至手术台上，突然呼吸心跳骤停，急给予心肺复苏，同时给予气管插管，剖胸手术，实施心脏按压抢救，术中见胸部手术切口皮下及肌肉组织内瘀血，右胸腔内有凝血块，右侧膈肌明显抬高，右膈肌顶部有破孔，腹腔有血液从此破裂孔流出至胸腔，右肺部分变实瘀血水肿，心脏饱满按之感觉较硬，右内胸触之肋骨骨折断端，清除血凝块后探知上腔静脉与奇静脉交汇处有一破孔。经积极抢救，病人于5∶15am抢救无效死亡。以上被告对吴某飞的救治，态度积极，方法科学，行为符合医疗规范。3、原告认为吴某飞到医院没有立即手术导致了吴某飞的死亡是对医学的无知和对吴某飞的受伤程度、危险性认识的不足。对中等量以上的血胸多主张采用闭式引流术，可使胸腔内积血排除，肺及时复张，并有监测出血或漏气是否停止的作用，同时也可以减少胸腔感染的可能。根据开胸手术指征：（1）脉搏加速，血压下降，经输血、补液等抗休克措施不见好转或情况暂时好转，不久又恶化；（2）胸腔穿刺抽出的血液很快凝固，提示有活动性出血，结合该病人胸外伤时间，胸腔容量大的特点，判断胸腔为非活动性出血，引流液为胸腔积存液，当时不具备手术指征。患者吴某飞由于车祸造成严重胸腹部广泛挤压伤，属闭合性钝性伤，闭合性钝性伤多有减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，多有肋骨骨折，常合并有其他部位的损伤，器官组织损伤以钝挫伤与裂伤多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合症，心力衰竭、心律失常、钝挫伤病人多数不需要开胸手术治疗。该患者采取有效治疗措施后症状缓解，生命体征稳定并保持不变，且胸腹部多个脏器广泛损伤，根据医师临床经验和医疗规范，在没有开胸手术指征的情况下，若不视时机手术，盲然开胸，手术创伤势必会加重病人病情，加速死亡的进程。故当时有观察的必要，采取有效措施对病人是有利的，至于后来病人病情变化，血压突然下降，引流量增多，我们又积极实施手术，也是恰当掌握了手术时机。术中证实为上腔静脉有破口。上腔静脉压本身就很低，病人车祸后失血，加之饮酒后血管扩张，造成血容量降低，血压降低，上腔静脉压更低，而胸腔内积血，可使胸腔内压力增高，加上血凝块堵塞，使破裂的上腔静脉暂时不出血，这样的假象，是任何仪器都无法测出的，是无法预测到的。等到抗休克、病人血压升高后，加之病人烦躁，胸腔引流术后，胸内压降低，使破口处血凝块脱落而造成出血。这种情况是不能避免的。4、关于注射杜冷丁的问题，由于吴某飞系车祸，身上多处伤，疼痛明显，对症治疗减轻痛苦，减少出血是必要的。5、吴某飞的死亡，确属不幸，但是其伤势过重，无法挽回，若不分时机给予手术，可能加速病人死亡。综上所述，被告认为吴某飞和医院是同志加兄弟的关系，吴某飞受伤，全院上下十分重视，对吴某飞的抢救态度积极，采取的措施符合医疗规范，无任何过错，所以我院不能承担其任何赔偿责任。
原告为支持自己的诉讼请求，向法庭提交证据如下：
1、南阳市第九人民医院胸部CT检查报告单及CT片子（CT片现由原告保管）。以证明吴某飞受伤情况。
2、南阳市第一人民医院病历复印件及诊断证明书。以证明原告在被告处治疗的过程和情况。
3、社旗县X镇范某刘某委会证明一份。以证明范某某的基本情况。
4、原告王某、吴某某及死者吴某飞户口本复印件。以证明原告与死者之间的关系。
5、人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《外科学》第6版第338页和该出版社出版的全国高等学校教材《外科学》第7版第319页有关讲述“血胸”的内容。以证明血胸症状及应当手术的指征，与证据2一起证明被告有过错。
6、《公民与法》案例。以证明被告有过错。
7、治疗过程病情变化状况（表格及说明）2张。以证明被告在治疗过程中有过错行为。
8、河南科技大学司法鉴定中心司法鉴定意见书。以证明被告的医疗行为与吴某飞死亡有一定因果关系，被告有过错行为存在。
9、鉴定费票据2000元及实际费用票据987元。
被告对以上证据发表质证意见如下：
对证据1片子真实性无异议，但对报告单做的结论属主观诊断，应当以客观片子为准。对证据2真实性无异议。对证据3原告与吴某飞的关系不持异议，但应查明是否享受低保。对证据4真实性无异议。对证据5不能证明我方有过错，教科书上主要讲穿透伤，而吴某飞属钝器挤压，两者伤情不一样，不是统编教材。对证据6与本案无可比性。对证据7不能做证据，只是原告自己对病历的认识，仅认可原告对病历数字的摘抄。对证据8鉴定书有异议，（1）认定被告过错的主要原因是“估计不足”，认定前提是“上腔静脉破裂”，须说明上腔静脉破裂是开胸后看到的，一般仪器检查不出来，探查术和引流都是治疗方法，被告认为鉴定意见欠妥；（2）对一定因果关系也表述不准，没有量化标准，欠妥，没有参与度，不能予以采信。对证据9无异议。
被告为支持其辩解，向法庭提交证据如下：
1、医疗机构执业许可证复印件一套。以证明被告是经核准的合法执业机构；
2、赵某某等人的医师执业资格证书。以证明参与治疗吴某飞救治的医务人员都是合法有资质人员。
3、吴某飞住院病历一套。以证明被告对吴某飞的治疗抢救活动无过错，是规范某。
4、关于吴某飞死亡的讨论记录。以证明被告对吴某飞的治疗规范，无过错。
5、中国人民解放军总后勤部卫生部出版的《手术学全集》摘选（527－528页）、卫生部规划教材、高等医药院校教材《生理学》（第四版）和人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《外科学》（第6版）有关资料。以证明市医院对吴某飞的诊疗救治前后符合教材理论规定。
6、南阳市公安局交警支队第六大队证明1份及吴某飞交通事故有关材料，系被告申请法院调取证据。以证明吴某飞当时受伤时伤情相当严重，车辆已无法检验，人就更不用说。
7、南阳市第九人民医院对吴某飞诊疗经过的说明及病历副页共2页。说明吴某飞在第九人民医院时已告知病情相当危重。
原告对以上证据发表质证意见如下：
对证据1无异议。对证据2真实性无异议。对证据3真实性无异议，对病历中有一份病危通知书有异议，时间显示为4月X号2点45分，无病人家属签字，不知情，是事后补办的，违反诚信原则；病历及CT片子可得出吴某飞是典型的气血胸，护理记录时间为1点40分－3点25分时已引出x胸液，是典型的手术指征而院方未采取；根据脉搏跳动和呼吸记录，记录与死亡结果存在矛盾性，记录为正常脉搏，不应该猝死。对证据4死亡讨论记录为无效证据，不符合证据三性。对证据5三份文献资料由于只是理论文献，不能据此得出无过错结论。对证据6档案材料真实性无异议，对证明方向有异议，与本案无关联性，不能作为证据使用。对证据7与本案无关联性。
根据原、被告的举证、质证和庭审辩论意见，可以确认如下案件事实：
2007年4月18日晚20时许吴某飞因车祸致胸腹部严重挤压伤，南阳市第九人民医院接诊患者后，于当晚21时40分急诊CT检查，发现右侧胸腔大量积液，左侧胸腔大量积气，经抢救治疗其家属要求转入被告南阳市第一人民医院。
当晚（2007年4月19日零时左右）患者吴某飞以“胸腹部挤压伤后呼吸困难4小时余”为主诉急转入被告南阳市第一人民医院，入院查体：呼吸稍急促，神志尚清，双眼球运动尚可，对光反射灵敏，口唇无明显发绀，心率90次／分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，脊柱四肢活动可，神经系统病理征不明显。入院诊断：严重胸腹部挤压伤、血气胸。心电监护示：血压80／x左右，呼吸28次／分左右，伴呼吸困难。被告南阳市第一人民医院将患者立即送入手术室，给予吸氧、补液抗休克，暂保守观察治疗，行右胸腔闭式引流术，当即引流出暗褐色陈旧性血性胸液x。病情有所改善，呼吸困难缓解。市医院对患者下颌裂伤进行清创缝合。持续观察1小时30分，病人烦躁时胸腔引流液稍多。病人于4月19日1时40分回病房，放胸管又引流出血性胸液x，给予止血、输液、输血等治疗，病人烦躁时胸腔引流量增多，2时20分又引出血性胸液x，3时35分再引出血性胸液x。3时40分市医院发现病人血压骤降至71／x，结合胸液总引流量x，遂急行剖胸探查手术，见胸腔内大量陈旧性血液和血凝块，上腔静脉有一裂孔，能容一手指尖，肺挫伤，膈肌破裂，腹腔血液自破裂孔溢出。病人经抢救无效于2007年4月19日5时15分死亡。
南阳市第一人民医院对吴某飞的死亡原因诊断：胸腹部严重挤压伤，即严重胸壁挫伤（多发性肋骨骨折、颌、颈、胸、腹广泛皮下瘀血）；血气胸（右侧血胸、左侧气胸）；心脏挫伤；上腔静脉破裂伤；肺挫伤；膈肌破裂伤；腹腔脏器挫伤、腹腔出血，病人死于严重胸腹部挤压伤，失血性休克。
河南科技大学司法鉴定中心于2009年4月30日作出河科大司鉴中心［2009］临鉴字第X号法医临床鉴定意见书，指出：吴某飞上腔静脉破裂，膈肌破裂，腹腔出血，致失血性休克不能纠正，是剖胸探查术的指征，南阳市第一人民医院对吴某飞行胸腔闭式引流，保守观察治疗，在血压骤降时才行剖胸探查手术，对严重胸腹部挤压伤致内脏器官损伤程度和活动性出血估计不足，与吴某飞死亡有一定因果关系。遂做出鉴定意见：南阳市第一人民医院对吴某飞严重胸腹挤压伤致内脏器官损伤程度和活动性出血估计不足，与吴某飞死亡有一定因果关系。原告申请司法鉴定支付鉴定费用2987元。
另查明，死者吴某飞原系南阳市卧龙区X乡卫生院院长，与原告王某系夫妻关系，有一子吴某某（吴某飞死亡时11周岁）。原告范某某系死者吴某飞之母（吴某飞死亡时68周岁），生有二子（吴某飞、吴某起）和一女(吴某)，农业户口。
原告提交的证据人民卫生出版社出版发行的全国高等学校教材《外科学》第6版第338页“血胸”一节和该出版社出版的《外科学》第7版第319页“血胸”一节均讲述：“胸膜腔积血称为血胸”，“持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸”，“具备以下征象则提示存在进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过x，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固”，“进行性血胸应及时开胸探查手术”。
被告提交的证据中国人民解放军总后勤部卫生部主编的《手术学全集胸外科手术学》(第二版)第527页、第528页讲述“剖胸止血手术”适用于以下情况：“（1）脉搏加快、血压下降。经输血、补液等抗休克措施不见好转或情况暂时好转，不久又恶化者。……（3）安置胸腔闭式引流，每小时引流量超过x持续3h以上，流出血液颜色鲜红，血红蛋白测定及红细胞计数与周围血相近似。”另被告提交证据人民卫生出版社出版的《外科学》第6版第333页“胸部损伤”一章讲述：“紧急处理……2.院内急诊处理……有下列情况时应行急诊开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；……⑤胸腹联合伤……”
根据原、被告的举证、质证和庭审辩论意见，本院确定本案的争议焦点为：1、被告南阳市第一人民医院在对患者吴某飞的治疗过程中有无过错该过错与吴某飞死亡之间有无因果关系如有因果关系，其责任比例有多大2、原告的各项损失被告应如何赔偿现评析如下：
焦点1，关于被告的医疗过错及责任比例问题。结合吴某飞的病历及司法鉴定，吴某飞在入住被告医院时已严重胸腹部挤压伤、血气胸4小时余，但在呼吸、精神、四肢活动等方面尚可，并没有病危症状。根据吴某飞2007年4月19日零时左右急诊入市医院手术室，行胸腔闭式引流手术时即引流出血性胸腔积液x，1时40分第二次又引流出血性胸液x，2时20分第三次再引流出胸液x的情况，且患者存在烦躁时引流量增多的情况，无论从前两次引流量x（从受伤起累计时间约5小时40分）计算，还是从前三次总引流量x(累计时间约6小时20分)计算，吴某飞每小时胸液平均引流量都大大超过了x且累计时间也都在3小时以上,结合外科学的有关理论综合分析，应认定吴某飞的胸部伤情属“进行性血胸”，故吴某飞在2007年4月19日1时40分或2时20分时均已经具备了开胸探查手术指征。但南阳市第一人民医院此时并没有马上实施开胸手术，尽快查明出血点，迅速止住出血，直到3时40分吴某飞血压骤降时方才剖胸探查，从而丧失了开胸手术的最佳时机，延误了治疗时机，最终使吴某飞因失血过多休克未得到纠正而死亡。故被告在对吴某飞的诊疗过程中存在注意义务不够、对吴某飞胸腔出血量估计不足、延误手术治疗的过错，该过错与吴某飞因交通事故所造成的严重创伤相结合，导致了吴某飞死亡的后果，因此市医院的诊疗过错在吴某飞从受伤到死亡过程中占有一定的责任。综上对河南科技大学司法鉴定中心作出的“南阳市第一人民医院对吴某飞严重胸腹挤压伤致内脏器官损伤程度和活动性出血估计不足，与吴某飞死亡有一定因果关系”的鉴定结论应予以认定。综合考虑被告的过错程度及吴某飞的受伤程度，以被告承担40%的责任较为合理。
焦点2，原告的各项损失被告如何赔偿。被告应赔偿原告的各项损失有：（1）吴某飞死亡时44周岁，死亡赔偿金按受诉法院所在地南阳市宛城区X年城镇居民人均可支配收入x元计算20年，即x元／年×20年＝x元；被告承担40%的责任即x元×40%＝x元。（2）丧葬费按2008年城镇职工平均工资x元计算半年即x元÷2＝x.50元，被告承担40%的责任即x.50元×40%＝5845.80元。（3）被抚养人吴某某于吴某飞死亡时11周岁，按南阳市宛城区X年城镇居民人均消费性支出9004元计算还应抚养7年，抚养费为9004元／年×7年÷2人＝x元；被扶养人范某某于吴某飞死亡时68周岁，有3个子女，按南阳市宛城区X年农村居民人均消费性支出4285元计算还应扶养12年，扶养费为4285元／年×12年÷3人＝x元；二人扶养费合计x元，被告承担40%的责任即x元×40%＝x.60元。（3）司法鉴定费用2987元，被告承担40%的责任即2987元×40%＝1194.80元。（4）由于被告的过错致原告的亲人死亡，给三原告造成了重大心理创伤和精神痛苦，原告请求被告赔偿精神抚慰金的理由正当，但x元数额过高，考虑到被告的过错程度及三原告遭受的精神痛苦程度，可适当支持x元。
综上所述，本院认为：由于此次交通事故及市医院的医疗过错，造成了吴某飞的死亡，而吴某飞生命的价值和吴某飞的死亡给吴某飞家人造成的精神痛苦都是金钱所无法衡量的，但原告的各项损失只能在法律允许的范某内给予支持。（1）被告南阳市第一人民医院应按其医疗过错程度40%的责任赔偿原告的各项损失有：死亡赔偿金x元、丧葬费5845.80元、扶养费x.60元、精神抚慰金x元和鉴定费1194.80元，共计x.20元。（2）三原告请求被告南阳市第一人民医院承担吴某飞死亡的全部责任因理由不足，本院不予支持。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条和第一百三十四条第一款第（七）项之规定，参照最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第十条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十七条、第十八条、第二十七条和第二十九条的规定精神，判决如下：
一、限被告南阳市第一人民医院在本判决生效后十日内，赔偿给原告王某、吴某某和范某某各项损失即死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金和鉴定费损失共计x.20元。
二、驳回三原告的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6100元，由原告负担2767元，被告负担3333元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。
审判长张宏显
代理审判员沈宗善
代理审判员李东红
二○○九年七月十六日
书记员张治菊
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