上诉人（原审原告）：刘某甲，男，X年X月X日出生，汉族，沈阳市和平区公安分局案审科预审员，住所地：沈阳市和平区X街X号。
委托代理人：郝某（系刘某甲之妻），X年X月X日出生，汉族，系中冶勘查总院退休人员，住址：同刘某甲。
委托代理人：姜某某，男，X年X月X日出生，汉族，系中国农行沈阳分行法律顾问，住址：沈阳市和平区X街X号。
上诉人(原审被告)：沈阳市第七人民医院，住所地：沈阳市和平区X路X号。
法定代表人：李某某，系该院院长。
委托代理人：刘某乙，男，X年X月X日出生，汉族，系该院医务科科长，住址：沈阳市沈河区X街X-X号。
委托代理人：尚金凯，系辽宁申扬律师事务所律师。
上诉人刘某甲、沈阳市第七人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服沈阳市和平区人民法院（2004）和民权初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2005年3月21日受理此案，依法由审判员宋宁担任审判长，审判员曹杰（主审）、代理审判员王惠丽共同组成合议庭，于2005年4月30日公开开庭审理了本案，上诉人刘某甲及委托代理人郝某、上诉人第七医院的委托代理人刘某乙、尚金凯到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院认定：刘某甲因服感冒通、扑热息痛片、阿莫西林等三种感冒药后出现皮疹，于2002年12月30日到第七医院就诊，皮肤科诊断为“荨麻疹”。该院医生给予百为坦、脐封、抗敏灵治疗（经医生同意，刘某甲未取抗敏灵）。刘某甲于当日遵医嘱服用百为坦1粒。12月31日晨，刘某甲自觉小腹不适，又服用百为坦1粒。至当晚感有尿排不出，刘某甲遂再次到第七医院急诊就诊，并导出血尿x，化验结果：红细胞满视野。
2003年1月1日3时，刘某甲因血尿、下腹部疼痛、尿道刺激症状加重，到中国医科大学第二附属医院（以下简称“医大二院”）急诊入院。刘某甲入院后因阴茎红肿疼痛难忍，医大二院于1月4日对其进行阴茎及尿道海绵体肝素冲洗及膀胱造瘘术。经医院抗感染和对症治疗肛周及左臀部紫癜等，刘某甲病情好转并于1月30日出院。2003年3月1日——4月19日，刘某甲因左腰及下身疼痛3个月，加重1周，在医大二院第二次住院，经治疗好转，出院诊断：阴茎过敏感染，左肾积水、尿道外口狭窄、前列腺炎、左下肢血栓性静脉炎。
刘某甲对第七医院的医疗行为有异议，双方到沈阳医学会就第七医院的医疗行为是否构成医疗事故问题进行鉴定。2003年8月28日，沈阳医学会出具沈医鉴2003－X号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书专家鉴定组合议意见：患者出现风团、血尿、尿潴留、血小板减少等均可由其服用“感冒通”、“阿莫西林”“扑热息痛”中的某一或二、三种药物引起，为Ⅰ、Ⅱ型变态反应，荨麻疹为药诊表现之一。沈阳市第七人民医院皮肤科、急诊内科诊治方面无错误。2、“百为坦”说明书示治疗慢性过敏性疾病，但近年来大量权威书籍著作均证明其治疗多种急慢性过敏性疾病效果良好。3、“百为坦”口服治疗皮疹有效，患者如为初次用该药，应最快在初用该药4天之后出现。而患者所有主要症状均在服用“百为坦”后3天之内出现，故与用“百为坦”无直接因果关系。4、医方未书写急诊病历，违反病历书写管理规定，但与疾病发展无因果关系。鉴定结论为：本病例不构成医疗事故。刘某甲对此鉴定结论不服，提请辽宁医学会再次鉴定。2004年6月22日，辽宁医学会出具辽医会医鉴字[2004]X号医疗事故技术鉴定书。该鉴定书分析意见：1、诊断错误，在医方提供的病志上无证明荨麻疹的依据；2、治疗上按说明书百为坦不是该病的主要适应症；3、该患者在第二次出现血尿过程中及时抢救与治疗无据可查。鉴定结论为，本例构成三级戊等医疗事故。医方应负主要责任。2004年8月，刘某甲起诉至原审法院。
一审审理期间，第七医院对辽宁医学会鉴定结论不服，提请中华医学会对本病例再次进行鉴定。中华医学会于2004年12月3日出具中华医鉴[2004]X号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见：1、医方对患者“荨麻疹”的诊断基本正确，但未注明可能由药物引发，也无病史及病情描述记录，包括既往药物过敏史，未按《病志书写基本规范（试行）》书写门诊病历，对后续治疗有一定影响。2、在药物治疗上应用“百为坦”无原则错误，但处理不够充分，对患者已有肾脏损害的情况（尿蛋白“++”）未予重视，未根据患者的具体情况个体化地选用其适当剂量。医方的上述过失行为，与患者的损害程度有一定的因果关系。3、鉴于患者既往有药物过敏史，而患者自服的“感冒通”、“阿莫西林”等又是临床引起过敏反应的常见药物；患者皮肤、肾脏、外生殖器等损害，与上述药物密切相关，但部分后期症状也不能排除与“百为坦”的罕见药物不良反应有关。鉴定结论：本例构成三级丁等医疗事故，医方承担轻微责任。医疗护理医学建议：1、在各病历和医疗手册上均必须写明“有药物过敏史”；2、到泌尿外科和男科进一步诊治。
原审法院认为：医疗机构在医疗服务过程中，应抱着对病人高度负责的态度，严格遵守医疗规章制度及操作规程。如违反操作规程，对患者造成侵害，应承担民事责任。第七医院对刘某甲所患“荨麻疹”的诊断基本正确，但没有根据刘某甲的具体情况个体化地选用其适当剂量。在为刘某甲用药处理上不够充分，对刘某甲已有肾脏损害的情况未予重视，并不按规定书写门诊病历，对后续治疗造成影响。辽宁省医学会、中华医学会医疗事故技术鉴定委员会鉴定已证明，第七医院在为刘某甲实施的医疗行为过程中有过错，造成了刘某甲的身体伤害，已构成医疗事故。因此，第七医院应对其医疗行为承担相应的民事责任。最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第三条规定：条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第49条、第50条、第51条和第52条的规定办理。据此，第七医院应赔偿刘某甲医药费、住院伙食补助费、护理费、残疾生活补助费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。因中华医学会医疗事故技术鉴定委员会在鉴定书中建议刘某甲到泌尿科和男科进一步治疗，因此第七医院应承担刘某甲今后治疗费用。由于今后治疗费用无法确定，待治疗费用发生后，刘某甲可另行告诉。虽然刘某甲身体损害部分后期症状不能排除与“百为坦”的罕见药物不良反应有关，但鉴于刘某甲既往有药物过敏史，而自服的“感冒通”、“阿莫西林”等又是临床引起过敏反应的常见药物，刘某甲身体的损害，与自服药物密切相关，因此，应根据中华医学会医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论所认定的责任及民事侵权的相关法律，确定第七医院的赔偿责任。对刘某甲的合理诉讼请求，予以支持。故判决：一、被告赔偿原告医疗费25,588.33元、外购置药费6,435.4元、交通费1,345.5元、住宿费108元、复印费143.4元、鉴定费4,800元；二、被告赔偿原告护理费1,200元、住院伙食补助费640元；三、被告赔偿原告残疾生活补助费14,482元；四、被告给付原告精神损害抚慰金12,000元；上述各项共计66,742.63元，被告于本判决书生效之日起10个工作日内给付原告；五、驳回原、被告的其他诉讼请求。诉讼费2,600元，由被告负担。
宣判后，刘某甲与第七医院均不服原审法院判决，分别向本院提起上诉。刘某甲上诉称：1、患者因药疹去第七医院就诊，七院医生不负责任，在无荨麻疹症状的情况下，错误诊断为荨麻疹，并错误使用了缓解慢性荨麻疹症状的百为坦，致使患者出现腹痛、血尿的严重不良反应，再次前往第七医院急诊时，七院又一次严重失职，未进行任何救治，最终导致患者身体严重受损，第七医院应承担此医疗事故的主要责任，而非一审法院采用的中华医学会作出的“第七医院负轻微责任”的鉴定结论；2、要求第七医院承担交通费3,800元、住院伙食补助费（80天）4,280元、住院期间和病重期间的陪护费10,400元（其中住院期间4,000元）、残疾生活补助费43,446元，要求第七医院解决后续治疗费用并承担本案的上诉费用。
第七医院上诉称：1、原判对中华医学会的医疗事故技术鉴定结论给予完全采信，但未能正确划分双方的责任承担比例，错误由我院承担全部责任；2、要求依据中华医学会鉴定结论确定的轻微责任承担刘某甲的医药费、交通费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金及鉴定费；3、刘某甲的外购置药费与本案无关联性，一审判决交通费赔偿数额过高，超出患者的实际需求；住宿费、复印费超出法定赔偿范围；护理费、住院伙食补助费未列入原告一审的诉讼请求范围，故上述费用不同意承担。
本院审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。
此外，另查：2002年12月30日，刘某甲先到第七医院内科就诊，并经尿常规化验显示，尿蛋白“++”。后刘某甲又到皮肤科就诊，皮肤科接诊医生未详细询问刘某甲的既往病史及药物过敏史，也未在病志上进行病情描述和问诊记录，根据患者的皮肤症状和体征表现诊断为“荨麻疹”，并开具了内服药“百为坦”（药物“百为坦”的成分为氯雷他定）。刘某甲服用“百为坦”后，因尿潴留，于2002年12月31日再次前往第七医院就诊，第七医院对刘某甲进行导尿处置，出现血尿，经化验：红细胞满视野。后第七医院未对刘某甲进行其他诊查和治疗。
又查：刘某甲分别于2003年1月1日至同年1月30日，2003年3月1日至同年4月19日在医大二院二次住院79天。医大二院病历续页记载：03年1月4日皮肤科会诊——查体：阴茎水肿、阴茎勃起状态，龟头尿道口周水痘及出血斑，右眼内眦及背部见有出血性斑体。过敏史：磺胺。诊断：1、固定性药疹（疑扑热息痛片、感冒通）；2、药物中毒发应（氯雷他定）。
再查：沈阳医学会的医疗事故鉴定费用为3,200元，刘某甲与第七医院各支付了1,600元，此外,刘某甲支付了辽宁医学会的鉴定费用3,200元，第七医院支付了中华医学会的鉴定费用8,500元。
本院认为：医患双方的合法权益均应受到法律保护。本案刘某甲因服用感冒通，扑热息痛片等感冒药物后出现皮疹，经第七医院诊断为“荨麻疹”并服用该院开具的“百为坦”药物，后因出现血尿、下腹部疼痛等症状到医大二院两次住院，诊断为“阴茎过敏感染，左肾积水、尿道外口狭窄、前列腺炎、左下肢血栓性静脉炎”属实。刘某甲认为第七医院的医疗行为存在过错导致其现病症并提起诉讼，故本案应为医疗损害赔偿纠纷。依据有关法律规定，医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案刘某甲与第七医院的医患纠纷已经沈阳医学会、辽宁省医学会及中华医学会三级医疗鉴定机构的医疗事故技术鉴定，双方对中华医学会作出“本例构成三级丁等医疗事故”的鉴定结论均无异议，第七医院应对刘某甲诊疗活动中存在的医疗过错，造成患者身体伤害的后果承担相应的赔偿责任。
现就刘某甲与第七医院的争议焦点之一，即本案的法律责任如何确定及划分的问题，分析如下：
患者刘某甲存在磺胺类药物过敏病史，就诊第七医院皮肤科前已有肾损伤的事实（尿蛋白“++”）。医大二院病历续页记载：“2003年1月5日会诊记录——患者于2002年27－29日感冒自服阿莫西林、扑热息痛片对症治疗，出现风团疹，就诊于七院，给予地塞米松、Vc静点，口服氯雷他定等治疗，荨麻疹症状好转，但出现血尿，阴茎持续勃起、肿胀，身体多处淤斑症状，追问病史患者既往有口服磺胺类药物后出现阴茎勃起病史。故考虑患者为药物过敏。至于过敏药物，因扑热息痛与磺胺类药物有类似成分，因此考虑为扑热息痛为过敏源，但不能排除氯雷他定过敏。现患者诊断为固定药疹改变及血管炎改变，患者皮肤滑痕试验轻度（＋），左髋关节疼痛考虑为炎症改变式出血所致。总之，患者药物过敏存在”。以上病志材料记载内容与中华医学会医疗技术鉴定分析意见第3项“患者既往有药物过敏史，而患者自服的感冒通、阿莫西林等又是临床引起过敏反应的常见药物；患者皮肤、肾脏、外生殖器等损害，与上述药物密切相关”相一致。可见，刘某甲自身的病情和磺胺类药物过敏的特殊体质状况对医疗过程存在影响，是引起其病变发展的原因之一。
第七医院在对待即有药物过敏史，又因用药出现药疹的患者刘某甲的诊疗活动中，未尽合理、谨慎的注意义务，存在过错。该院皮肤科接诊医生违反诊疗规范和程序，未详细询问刘某甲的既往病史及药物过敏史，更未在病志上进行病情描述和问诊记录。中华医学会医疗技术鉴定指出：“医方对患者‘荨麻疹’的诊断基本正确，但未注明可能由药物引发……对患者已有肾脏损害的情况未给予充分的重视，在‘百为坦’药物的应用治疗上未根据患者的具体情况个体化地选用适当剂量”；“刘某甲的部分后期症状不能排除与“百为坦”的罕见药物不良反应有关”。可见，第七医院的医疗过失行为有造成刘某甲损害结果的可能，并与刘某甲病变发展之间具有相当因果关系。
刘某甲对中华医学会的鉴定结论中关于“院方存在轻微责任”的责任认定提出争议，因医疗鉴定结论系专家证言性质，属于民事诉讼证据，该鉴定结论对于本案的责任认定不具有最终的决断效力。本案作为医疗事故侵权纠纷，责任承担应结合第七医院的医疗过失行为与患者刘某甲的病变发展之间的相当因果关系，而非逻辑上的必然因果关系来判断和确定。患者刘某甲自身的病情和特殊体质是引起其病变发展的原因之一，但患者前往医院医治的疾病，即药物过敏反应正是应引起第七医院谨慎注意并依据有关医疗规范、程序规则进行医疗处理的情况，从该院的诊疗过程看，第七医院的医疗过失行为增加了刘某甲损害发生的客观可能，使刘某甲现有疾病与原本病情处于不相同的危险状态。
综上，根据本案的具体情况，对于刘某甲的身体损害应由患者本人与第七医院承担同等责任。刘某甲提出要求第七医院承担主要责任及第七医院提出其应承担轻微责任的上诉主张，本院均不予支持。
现就刘某甲与第七医院的争议焦点之二，即本案的赔偿款项及赔偿标准、数额如何确定、计算的问题逐项分析如下：
关于刘某甲的外购药费问题，刘某甲提供了6,435.4元外购药费票据，主张系辽宁中医学院医生到家就诊让其外买的，但刘某甲提供的辽宁中医学院病志记载看，没有外购药的明确医嘱，更无法确认辽宁中医学院病志与外购药物的关联性，医大二院的病志中有一份“泰勒宁”可以外买的医嘱，但刘某甲二审自认未购买过泰勒宁，故原审法院将此项外购药费用列入本案的赔偿范围并予以赔偿欠妥，本院应予纠正。
关于刘某甲的交通费、住宿费、复印费问题，交通费应以患者实际必需的交通费用为计算标准，原审法院根据刘某甲住院的实际情况，将刘某甲往返中华医学会鉴定发生的交通费用列入赔付范围并确定适当给付刘某甲在本市就医支付的交通费用数额是可行的。因刘某甲前往中华医学会鉴定发生的住宿费及刘某甲发生的复印费与本案具有关联性，故其住宿费、复印费应列入赔偿范围。刘某甲要求第七医院承担3,800元交通费及第七医院提出一审判决交通费赔偿数额过高，超出患者实际需求；住宿费、复印费超出法定赔偿范围，不同意赔偿的上诉请求，本院均不予支持。
关于刘某甲的护理费、住院伙食补助费问题，虽然刘某甲在起诉状中只提出要求第七医院赔偿其各种损失及费用431,709元和精神损失费100,000元的诉讼请求，而未明确列出护理费、住院伙食补助费两项赔偿内容及具体数额，但从刘某甲提交一审法院的看病费用目录中要求赔偿诊治期间的饭费内容记载及根据刘某甲要求第七医院赔偿全部损失费用的总额推算，刘某甲并未放弃其护理费、住院伙食补助费两项赔偿的请求，第七医院提出刘某甲未将护理费、住院伙食补助费列入其一审诉讼请求的范围，不同意承担此两项费用的上诉主张，本院不予采信。根据《医疗事故处理条例》规定，刘某甲住院期间的护理费应按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算，其住院伙食补助费应按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。刘某甲提出要求第七医院赔偿住院伙食补助费（80天）4,280元、住院期间和病重期间的陪护费10,400元（其中住院期间4,000元）的上诉主张，无法律依据，本院不予支持。
关于刘某甲的残疾生活补助费、后续治疗费用问题，因刘某甲的三级丁等医疗事故，与伤残等级——九级伤残标准相对应，故刘某甲的残疾生活补助费应按此级别标准处理，该笔费用的给付数额应参照《医疗事故处理条例》关于“残疾生活补助费根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年”的规定标准计算。因刘某甲的今后治疗费用未实际发生，原审对此未作处理，本院对刘某甲的该项上诉请求亦不予审理。刘某甲提出要求第七医院赔偿残疾生活补助费43,446元的上诉主张，本院不予支持。
关于刘某甲的精神损害抚慰金问题，由于刘某甲患有药疹，身体已承受疾病的痛苦，第七医院的医疗过失又加重其精神的痛苦，故应由第七医院适当给付刘某甲精神抚慰金，原审法院对精神抚慰金的给付数额计算不当，该笔赔偿费应根据《医疗事故处理条例》的规定，“按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年”的标准计算，本院对此项判决予以更正。
对于以上赔偿款项，第七医院应按照本院确定的责任承担比例计算赔偿刘某甲。
根据《医疗事故处理条例》关于“经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付”的规定，本案构成三级丁等医疗事故，原审法院判令第七医院承担刘某甲垫付的沈阳医学会及辽宁医学会的4,800元鉴定费用是正确的。第七医院上诉要求依据责任承担刘某甲支付的鉴定费的主张，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条一款(二)、（三）项，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条二款、第一百一十九条，《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十一条之规定，判决如下：
一、撤销沈阳市和平区人民法院（2004）和民权初字第X号民事判决的第五项；
二、变更沈阳市和平区人民法院（2004）和民权初字第X号民事判决的第一项为：第七医院赔偿刘某甲医疗费12,794.17元(25,588.33元×50%)、交通费672.75元(1,345.5元×50%)、住宿费54元(108元×50%)、复印费71.7元(143.4元×50%)、鉴定费4,800元；
三、变更沈阳市和平区人民法院（2004）和民权初字第X号民事判决的第二项为：第七医院赔偿刘某甲护理费1,088.15元(10,184元÷365天×78天×50%)、住院伙食补助费585元(15元×78天×50%)；
四、变更沈阳市和平区人民法院（2004）和民权初字第X号民事判决的第三项为：第七医院赔偿刘某甲残疾生活补助费21,723元(7,241元×30年×20%×50%)；
五、变更沈阳市和平区人民法院（2004）和民权初字第X号民事判决的第四项为：第七医院赔偿刘某甲精神损害抚慰金10,861.5元（7,241元×3年×50%）；
上述赔偿数额共计52,650.27元，第七医院于本判决书生效之日起10日内给付刘某甲；
六、驳回刘某甲、第七医院的其他诉讼请求。
一、二审案件受理费5,200元，刘某甲、第七医院各负担2,600元。
本判决为终审判决。
审判长宋宁
审判员曹杰
代理审判员王惠丽
二OO五年六月三日
书记员高丽娟
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项规定：原判决适用法律错误的，依法改判。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条一款（三）项规定：原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤消原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。
《中华人民共和国民法通则》第一百零六条二款规定：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条规定：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。
《医疗事故处理条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：
(一)医疗事故等级；
(二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
(三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
《医疗事故处理条例》第五十条规定：医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：
(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。
(二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
(三)住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。
(四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
(五)残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。
(六)残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。
(七)丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算
(八)被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。
(九)交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。
(十)住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。
(十一)精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。
《医疗事故处理条例》第五十一条规定：参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。
医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。
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