原告张某甲，男，汉族，X年X月X日生，（略）心馨双语幼儿学校学生，住（略）。
法定代理人张某乙，男，汉族，X年X月X日生，初中文化，系原告之父，住（略），村民。
委托代理人任发亮，（略）“148”法律服务所法律工作者。
被告中国人民财产股份有限公司（略）支公司。
法定代理人马某某，经理。
委托代理人石宝士，该公司法律部经理。
委托代理人张子勇，该公司法律顾问。
原告张某甲诉被告中国人民财产保险股份有限公司扶沟支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告法定代理人张某乙及其委托代理人任发亮、被告委托代理人石宝士、张子勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2008年7月30日，在（略）心馨双语幼儿学校上学的原告通过学校办理了学生平安保险。2009年5月16日，原告因发烧在（略）人民医院治疗，治疗6天未见好转，于5月22日转至郑州市儿童医院住院治疗，6月3日康复后出院。原告法定代理人找被告公司要求赔付原告的医疗费，被告以报案太晚为由拒绝理赔，故原告诉至法院。
被告辩称，我公司与原告签订的保险合同明确约定，发生保险责任范围内的事故后，投保人、被告保险人或受益人应在五日内通知保险人并书面说明事故原因、经过及损失，对因未立即通知致使保险人无法核实损失情况以及事故原因无法勘察，保险人不承担给付保险金的责任。本案原告及其法定代理人未依条款约定履行通知义务，致使我公司不能及时对原告主张的生病保险事故事实进行核查。故我公司不应承担赔偿责任。
原告向法庭提交的证据有：1、学生平安保险卡一份，加盖有中国人民财产保险股份有限公司扶沟支公司印章，以此证明原告与被告间存在保险合同关系。2、（略）心馨双语幼儿学校证明一份，以证明原告张某甲因病在郑州市儿童医院治疗。3、（略）人民医院门诊收费票据15份，共计499.5元医疗费，以证明原告在该医院治疗花费情况。4、郑州市儿童医院门诊病历及诊断证明各一份，以此证明原告在该医院治病的事实。5、郑州市儿童医院病人费用明细清单、郑州市儿童医院住院证及出院证各一份（复印件），以此证明原告2009年5月22日至2009年6月3日在郑州市儿童医院住院治疗的事实。6、郑州市儿童医院住院病案（复印件）及郑州市儿童医嘱单（复印件）各一份。7、郑州市儿童医院住院收费票据一份（复印件），以此证明原告张某甲在该医院住院共花医疗费9230.89元。
被告向法庭提交的证据有：1、中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2007版）一份；2、中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2007版）一份。以上两份证据证明目的是：原告及其法定代理人在保险事故发生后，未按保险条款约定履行通知义务，保险人不应承担给付保险金的责任；即使保险公司承担理赔责任，也应按保险条款约定的分级累进比例赔偿保险金，并且应先扣除原告在其他保险机构已获赔偿部分。
本院依职权调取的证据一份：（略）新型农村合作医疗住院补偿通知单一份，证明内容即：原告张某甲2009年5月22日至2009年6月3日在郑州市儿童医院住院治疗的费用，已获（略）新型农村合作医疗办公室补偿3594.51元。
经庭审质证，依据有效证据，本院依法确认以下案件事实：
原告张某甲系（略）心馨双语幼儿学校学生，2008年7月30日，原告通过学校办理了学生平安保险，与被告中国人民财产保险股份有限公司扶沟支公司形成了保险合同关系，被告为原告签发了保险卡一份。该保险卡载明：保险期限自2008年7月30日至2009年7月29日，住院医疗保额为x元，保险费35元。2009年5月16日原告生病，在（略）人民医院门诊治疗6天未好转，于5月21日转至郑州市儿童医院住院治疗，并于2009年6月3日治愈出院。原告在（略）人民医院门诊的医疗票据金额合计为499.5元，在郑州市儿童医院的住院费用为9230.89元。原告康复出院后，原告法定代理人与被告协商医疗保险赔偿之事，双方未达成一致意见。2009年6月10日，原告法定代理人就原告在郑州市儿童医院的住院费用去（略）新型农村合作医疗办公室申请药费补偿，并获补偿款3594.51元。
本院认为，原告提交的学生平安保险卡载明住院医疗的保额为x元，被告方对该份证据无异议，依法可以确认原被告间存在合法有效的保险合同关系。对原告提交的（略）人民医院门诊医疗票据，被告提出该组票据非住院医疗费用，与本案无关；本院认为该门诊医疗花费不属原被告保险合同约定的赔偿项目，被告方异议成立。对原告提交的其他证据，被告提出不能证实是原告张某甲就医花费之异议，本院认为原告方提交的（略）心馨幼儿学校证明及郑州市儿童医院的诊断证明、住院证、病历等证据，能够相互印证，证明原告在郑州市儿童医院住院花费9230.89元的事实，故本院不支持被告该异议，依法确认原告上述证据为有效证据。关于原告已获（略）新型农村合作医疗办公室住院补偿3594.51元，本院认为与原、被告之间的保险合同无关，被告提出应将该补偿款从原告住院花费中扣除不符合法律规定，故不予支持被告该主张。根据被告方提交的保险合同条款：“发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应在5日内通知保险人，对因未立即通知导致保险人无法对事故原因进行合理查勘的，保险人不承担给付保险金的责任；对因未立即通知导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。”本案原告所提交的证据能够证实其在郑州市儿童医院住院花费情况，本院认为，原告方是否立即通知保险人并不足以致使保险人延误或无法对事故原因及损失情况进行核实，被告以此为由拒绝赔付原告医疗保险金不符合保险条款的规定。因双方医疗保险合同约定住院医疗保额为x元，被告对此无异议，应当按保险条款约定的比例赔偿原告医疗保险金，即在原告医疗费总额9230.89元基础上扣除100元免赔额后，按100元以上至1000元部分赔50%即1000×50%=500元；1000元以上至5000元部分赔60%即4000×60%=2400元；5000元以上至x元部分赔70%即（9130.89-5000）×70%=2891.62元，合计赔偿金额为5791.62元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条第一款之规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司扶沟支公司于判决生效之日起十日内，赔付原告医疗保险金5791.62元人民币。
诉讼费50元及邮寄费60元由被告负担（先由原告垫付，待执行时一并执行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。
审判长张继超
审判员刘锦华
审判员郭璐欣
二00九年十二月一日
书记员张雪峰
==========================================================================================
为尽量避免给当事人造成不良影响，经当事人本人申请110.com将对文章内容进行技术处理，点击查看详情。
==========================================================================================
