上诉人（原审被告）徐某医学院附属医院
法定代表人徐某某，院长。
委托代理人荣某某
委托代理人崔某某
被上诉人（原审原告）马某某
委托代理人沈健，北京市晨野律师事务所律师。
上诉人徐某医学院附属医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐某市泉山区人民法院（2006）泉民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2009年4月16日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人徐某医学院附属医院的委托代理人荣某某、崔某某，被上诉人马某某及委托代理人沈健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2005年10月28日，原告马某某至被告徐某医学院附属医院门诊，被诊断为“阵发性室上性心动过速”，遂于当日住院治疗。2005年10月29日，被告为原告行“心内电生理检查+射频消融术”手术，2006年1月9日出院，共住院73天，出院当日，被告方心内科主任医师王志荣某原告之夫孟凡明签订一份“关于马某某出院情况说明”，载明：“……于术后第三日出现II0房室传导阻滞，第四日发展为III0房室传导阻滞，经治疗，房室传导一直未恢复，建议其安置心脏起搏器，但患者及家属要求出院去外地行心脏起搏器植入术，考虑到术后III0房室传导阻滞为手术相关并发症，患者家庭经济困难，在患者亲属多次要求下，经科内有关人员商讨，减去患者手术费用及术后监护费用，共计x元”。但原告提交的住院医疗费收据上显示预交金x元，退x.34元，实际收取医疗费5404.66元。被告方出院诊断为房室结折返性心动过速、三度房室传导阻滞。2006年1月10日，原告至中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗，该院入院诊断为“心律失常、III0房室传导阻滞、射频消融术后”。2006年1月13日，阜外医院为原告行“固定起搏器植入术”，2006年1月23日原告出院，住院13天，花费医疗费x.94元。原告为证明其主张，提交了其于2006年9月15日自行委托的河南商丘京九司法鉴定中心[商京九司鉴中心（2006）文审鉴字第X号]司法鉴定书，该鉴定书分析说明：1、马某某III0房室传导阻滞为3级伤残。……2、III0房室传导阻滞可致头晕、乏力、心悸、气促、心脑供血不足，心衰，并有致猝死的可能，须安装双腔起搏器，并需定期（一般为6年）更换。3、马某某III0房室传导阻滞的不良后果是徐某医学院附属医院心内科行射频消融术所致。4、III0房室传导阻滞的并发症并非必然发生。……5、x是射频消融介入术中矫枉过正伤及不应伤及的传导系统所致，无过错与瑕疵一般不应产生这样严重的不良后果。……6、告知书为不具免责效力的无效的格式合同。……该鉴定书结论为：徐某医学院附属医院心内科在为马某某行射频消融术中存在的过错与瑕疵是导致马III0房室传导阻滞不良后果的直接原因。被告对该鉴定书持有异议，认为法定的医疗事故鉴定机构应为医学会，申请法院对其在为原告诊治过程中是否有过错、其诊疗行为与原告损害后果之间是否具有因果关系进行医疗事故鉴定。审理中，本院依法委托徐某市医学会就被告在为原告治疗过程中的医疗行为是否存在过错、与原告现在损害后果是否存在因果关系、是否构成医疗事故等事项进行鉴定。2008年8月1日，徐某市医学会出具[徐某医鉴（2007）X号]医疗事故技术鉴定书，第八条分析意见为：1、患者“阵发性室上性心动过速”诊断明确，为“腔内电生理检查+射频消融术”适应症。2、医方行“腔内电生理检查+射频消融术”过程符合医疗技术操作规范。3、三度房室传导阻滞系射频消融术并发症。4、医患双方沟通欠充分，但与患者出现三度房室传导阻滞无因果关系。5、医方为患者治疗时重复使用一次性导管，医方未予否认。其结论为：本案例不构成医疗事故。原告对该鉴定结论不服，申请由省级法定部门重新鉴定。2008年12月26日，江苏省医学会出具[江苏医鉴（2008）X号]医疗事故技术鉴定书，第八条分析意见为：患者发作性心悸三年，心电图证实为阵发性室上速，电生理检查明确为房室结折返性心动过速，为射频消融治疗的适应症。根据病历记载，医方腔内电生理检查和射频消融进程符合医疗技术操作规范。III0房室传导阻滞是房室结折返性心动过速射频消融治疗的少见并发症。医方存在重复使用一次性导管的违规行为，但与患者III0房室传导阻滞无因果关系。其结论为：本案例不构成医疗事故。原告对此鉴定结论仍持异议。调解时，被告表示愿意从人道主义，考虑原告经济困难等因素，补偿原告x元。原告不予接受，调解无效。2006年9月12日，原告以诉称理由诉至法院要求被告给予赔偿，被告以辩称理由不同意赔偿。
原审法院经审理认为，虽然被告的医疗行为经两级医学会鉴定，均不构成医疗事故，但是医疗事故技术鉴定书同样指出，“医患双方沟通欠充分、治疗时重复使用一次性导管”。被告系专业医疗机构，有法定义务也有技术能力充分陈述手术治疗的利与弊；而原告仅是一名下岗职工，对专业医疗术语了解甚少，更难以充分预料术后并发症带来的巨大风险。考虑原被告双方的现实情况，显然“沟通欠充分”的责任主要在被告一方。原告所患病患确实可以通过“射频消融术”予以根治，但这并不意味手术治疗是原告减轻痛苦的唯一选择，临床上完全可以用口服药或者物理治疗的方法缓解病痛。再者该手术的并发症往往异常凶险，正如本案原告不得不选择第二次手术，另行安装心脏起搏器，才能避免不良后果的出现。被告的医务人员具备该领域精深专业背景，如能切实为患者的利益着想，与原告充分沟通，原告或可选择其他治疗方案，主动规避手术并发症带来的风险，则不致出现严重不良后果。被告未能与原告在术前充分沟通，与原告术后出现“III度房室传导阻滞”之并发症，进而行第二次手术而致的损失有间接的因果关系。因为凡对损害的发生起一定作用的因素，不论其作用力如何，都应作为原因对待，且被告还存在重复使用一次性导管的违规行为。考虑被告的过错程度以及该过错对损害结果的原因力的大小，参照国务院《医疗事故处理条例》相关规定，本院酌定由被告对原告的各项损失承担35%的赔偿责任。原告主张的医疗费x.66元，有明确住院病案及医疗费收据证明的有x.31元，本院依法予以确认，按35%计算可得x.61元，本院依法予以支持。原告主张误工费x.20元、陪护费x.20元，由于原告本人系下岗工人，现在无固定收入，依据相关规定，其误工费、陪护费应按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。按误工86天计算（实际住院天数），参照2007度江苏省职工年平均工资，本院依法确认其误工费为6450元、陪护费为6450元（x/x%，按35%计算均为2257.5元，本院依法予以支持。原告主张交通费6400元、住宿费7000元，根据其提供的正式票据，结合具体情况，本院酌定各确认2800元、2600元，按35%计算分别可得980元、910元，本院依法予以支持。原告主张住院伙食补助费2484元、营养费2484元，本院按其实际住院天数86天，分别按18元/天、15元/天计算，确认其住院伙食补助费为1548元、营养费为1290元，按35%计算分别可得541.8元、451.5元，本院依法予以支持。原告主张后续治疗费x元，系按每次安装心脏起搏器需x元，至75岁，还需安装4次而得。据北京阜外心血管病医院病案及心脏起搏器说明书，原告确需继续治疗。结合其本次在北京阜外心血管病医院安装心脏起搏器的住院治疗费（x.94元），以及继续治疗的其他相关费用和物价变化等因素，计算到其75岁，尚需再安装4次，本院酌定确认其后续治疗费为x元，按35%计算可得x元，本院依法予以支持。参照《医疗事故处理条例》相关规定，医患纠纷发生后，需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。因此，本院对原告提交的商京九司鉴中心（2006）文审鉴字第X号司法鉴定书不予采信，本案经省市两级医学会鉴定，均认为不构成医疗事故，亦未构成伤残，故本院对于原告关于残疾赔偿金的请求依法不予支持。原告主张精神损害抚慰金x元，综合考虑被告的过错程度、该过错与损害后果的之间的原因力以及原告需另行（数次）安装心脏起搏器所遭受的精神与身体上的痛苦，本院酌定支持精神损害抚慰金3000元。原告要求被告返还为其手术时的CD光盘，但其未能举证证明被告在为其手术时确实制作了该光盘，本院依法不予支持。遂判决：一、本判决生效后十日内，被告徐某医学院附属医院一次性赔偿原告马某某医疗费x.61元、后续治疗费x元、误工费2257.5元、护理费2257.5元、交通费980元、住宿费910元、住院伙食补助费541.8元、营养费451.5元、精神损害抚慰金3000元，合计x.91元；二、驳回原告马某某的其他诉讼请求。
上诉人徐某医学院附属医院不服上述民事判决，向本院提起上诉称：一审判决认定事实不清，适用法律不当。理由如下：1、本案经两级医学会鉴定，均认为不构成医疗事故。两级医学会鉴定书均认为患者“阵发性室上性心动过速”诊断明确，为“腔内电生理检查+射频消融术”适应症；医方行“腔内电生理检查+射频消融术”过程符合医疗技术操作规范；三度房室传导阻滞系射频消融术并发症。2、徐某市医学会鉴定分析意见认为医患双方沟通欠充分，但与患者出现三度房室传导阻滞无因果关系。江苏省医学会鉴定分析意见认为医方存在重复使用一次性导管的违规行为，但与患者三度房室传导阻滞无因果关系。一审法院引用医学会鉴定分析意见断章取义，无限夸大医患双方沟通欠充分的因果关系和法律后果，而拒不引用马某某签字的医患沟通记录和特殊检查治疗同意书。马某某已有三四年的阵发性心动过速病史，本次求医就是为了做射频消融术。3、退一步说，即便是上诉人的过错导致了三度房室传导阻滞，一审判决认定的赔偿数额也是错误的。医疗费、后续治疗费、营养费的判决无事实依据和法律依据；马某某属于有固定收入的人员，应按其减少的部分计算。总之，上诉人没有过错，不应承担赔偿责任。请求二审法院依法改判，驳回被上诉人马某某的诉讼请求。
被上诉人马某某答辩称：上诉人的医疗行为构成医疗侵权的事实存在。本案中，一审法院虽然正确认定了上诉人存在沟通欠充分和重复使用一次性导管的违规行为，在一定程度上判决上诉人承担一定的赔偿责任，但认定事实不完全清楚。1、上诉人在为马某某行手术时尚不具备实施射频消融术的资质。2、上诉人在医疗行为过程中存在以下违法违规行为：（1）术前检查时间不够，检查项目不完备，没有术前小结和讨论。（2）术前没有对马某某是否已停止所有抗心律失常药物进行了解。（3）在具体操作中，明显违反医疗技术专业操作规范要求。（4）术前没有正确履行告知义务。（5）病历有多处违规修改。
经当事人确认，本案争议焦点为：1、徐某医学院附属医院对马某某的损害后果应否承担赔偿责任；2、如承担赔偿责任，马某某的医疗费、后续治疗费、误工费、营养费应当如何认定，是否应当得到支持。
本案在审理过程中，双方当事人均未提交新的证据。
二审查明的事实与一审查明的相一致。
本院认为,（一）关于徐某医学院附属医院对马某某的治疗过程中是否存在医疗过错（不当）的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”故具体到本案，应由徐某医学院附属医院就其对马某某的治疗行为与马某某的“III0房室传导阻滞”损害后果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任。徐某医学院附属医院认为省市两级医学会鉴定书可以证明其对马某某的治疗行为不存在过错。但该鉴定属于医疗事故鉴定，虽然作出“诊断明确、过程符合医疗技术操作规范”的评价，但其主要目的在于排除该病例属于医疗事故的可能，而本案当事人是以医疗过错损害赔偿起诉，医疗事故鉴定与其它医疗过错鉴定在鉴定目的方面存在一定的差别；其次，该鉴定虽然认为“III0房室传导阻滞是房室结折返性心动过速射频消融治疗的少见并发症”，但并没有对该并发症的发生是否属于可预料和可避免的情况作出否定的评价与判断；第三，对马某某出现III0房室传导阻滞的相关情况，医学会鉴定书明确为“III0房室传导阻滞是房室结折返性心动过速射频消融治疗的少见并发症”，说明马某某出现III0房室传导阻滞和射频消融治疗手术有事实上的因果关系。对于一种病情存在两种或两种以上治疗措施的时候，医方更应对患者作完整的告知说明，以避免病人对手术效果期望值过高，而对手术风险的心理准备不足。本案中，如医患双方术前沟通充分，患方马某某或许会采取其他相应的治疗措施从而减少不良后果的发生。因此，徐某医学院附属医院认为医学会鉴定书可以证明其对马某某的治疗行为不存在过错的理由不足，本院不予采纳。徐某医学院附属医院应对马某某的损害后果承担相应的赔偿责任。一审法院酌定徐某医学院附属医院承担35%的赔偿责任并无不当。
（二）马某某的医疗费、后续治疗费、误工费、营养费应当如何认定，是否应当得到支持的问题。
1、医疗费、后续治疗费问题。马某某虽主张其医疗费为x.66元，但其所提供的医疗费收据仅能证明x.31元，一审法院根据徐某医学院附属医院承担责任的比例认定马某某医疗费损失为x.61元是正确的；一般而言，后续治疗费可在实际发生后另行主张。当然，在患者经济条件困难的情况下，判决后续治疗费，可能更有利于患者的后续治疗。一审法院根据北京阜外心血管病医院病案及心脏起搏器说明书，结合马某某在北京阜外心血管病医院安装心脏起搏器的住院治疗费用以及继续治疗的其他相关费用和物价变化等因素，酌定确认其后续治疗费为x元是合情合理的。
2、误工费问题。马某某系下岗工人且无其他经济来源，显属无固定收入人员，一审法院按照2007度江苏省职工年平均工资标准计算是正确的。
3、营养费问题。III0房室传导阻滞在一定程度上可致头晕、乏力等，确需补充营养食品作为辅助治疗，一审法院对此予以酌情支持，并无不当。
综上，上诉人的上诉主张均不能成立，原审判决并无不当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费650元，由上诉人徐某医学院附属医院负担。
本判决为终审判决。
审判长彭洪亮
代理审判员潘全民
代理审判员阚伟
二00九年十月九日
书记员褚红艳
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