河南省洛阳市中级人民法院
上诉人（原审被告）：中国XX人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司。住所地，洛阳市X区X路口。
负责人：吴XX，经理。
委托代理人（特别授权）：王XX，女，该公司法律顾问。
委托代理人（特别授权）：祁XX，女，该公司主任。
被上诉人（原审原告）：何XX，男，19XX年4月4日出生，汉族，住洛阳市X区X路。
委托代理人（特别授权）：王一XX，河南航星律师事务所律师。
上诉人中国XX人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称XX人寿保险公司）因与被上诉人何XX保险合同纠纷一案，不服洛阳市X区人民法院（2010）西民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2011年5月10日公开开庭审理了本案，上诉人XX人寿保险公司的委托代理人王XX、祁XX，被上诉人何XX及其委托代理人王一XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审经审理查明:2O03年9月8日,何XX作为投保人向XX人寿保险公司投保个人长期人身万全终身重大疾病保险,双方签约的保险单背书保险合同约定:何XX为被保险人,受益人为何文娜,何XX每年缴纳保险费671元,期限30年,基本保险金x元,何XX于合同生效对应日以及以后经保险人认可的医疗机构确诊初次患本合同列明的重大疾病,或在保险人认可的医疗机构初次接受本合同所列明的重大手术,保险人给付重大疾病保险金,金额为合同约定保险金额的二倍,本合同终止,重大疾病包括急性心肌梗死、心脏冠状动脉搭桥手术、慢性肾功能衰竭治疗等内容。保险合同成立后，何XX连续六年缴纳保险费。2009年10月28日,何XX因胸闷前往解放军第150医院检查,诊断为冠心病、不稳定性心绞痛,于当日住院手术治疗,共花去医疗费x.10元,何XX于2009年11月19日出院。出院后,何XX多次口头或书面要求XX人寿保险公司依照保险合同进行理赔,XX人寿保险公司于2010年1月3日以何XX心脏病手术不属于保险合同重大疾病理赔的范围为由,拒绝支付保险金,导致本案纠纷。
原审法院认为:何XX与XX人寿保险公司签订的人身重大疾病保险合同,双方意思表示真实,符合法律规定,依法确认合同有效。双方对交付保险费以及被保险人何XX治疗心脏病的事实无争议,应遵守最大诚信原则,严格履行合同所约定的义务。XX人寿保险公司提供的格式合同是其为了重复使用事先拟制好的内容,其技术和复杂程序非常人短时间内所能了解,作为提供格式合同条款的XX人寿保险公司，应当遵循公平原则确定双方的权利义务,采取合理方式如实告知投保人何XX保险合同的内容,对合同中的保险人免除责任条款或限制责任条款,XX人寿保险公司应当在签订合同时针对该免责、限责条款提请对方做特别注意,向投保人做出明确说明或特别的解释以便让投保人能在对主要条款，特别是免责条款、限责条款充分理解后,做出是否投保,如果保险人未做明确说明,该条款对投保人不产生效力。故XX人寿保险公司关于被保险人何XX所患疾病的治疗,不属于保险合同约定的理赔范围的辩解意见,理由不充分,不予采信。XX人寿保险公司拒绝支付保险金是违约行为,对造成本案纠纷应负民事责任。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第五十六条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条之规定,判决如下:一、中国XX人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司支付何XX保险理赔金x元,限于判决生效之日起五日内付清。二、何XX不再缴纳以后各期保费。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费300元，由被告承担。限于本判决生效之日起五日内交纳。
XX人寿保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：何XX投保和患病情况属实,但由于何XX所患的“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心动能二级”疾病以及所做冠脉造影+PTCA支架术”手术不符合其所投保险合同条款第二十四条第十三项约定的重大疾病及重大手术中的任何一种。其中第十三项(十)冠状动脉搭桥手本中,明确约定了不包括冠状动脉扩张戚形术及其他血管内介入治疗手术。也就是说,本案中何XX所作的“冠脉造影+PTCA支架术是介入治疗手术,不属上述条款约定的冠状动脉搭桥手术，故不在理赔范围。这些条款在投保时已经对何XX明确列明，何XX对保险条款也均已了解，投保单上何XX的签名也证明了这些事实。因此,根据上述条款约定,XX人寿保险公司不应支付保险金。一审判决认定事实不清,适用法律错误。请求撤销原判，改判驳回何XX的诉讼请求。
何XX答辩称：一审判决认定事实清楚,适用法律正确。何XX所患冠心病属于重大疾病范围,XX人寿保险公司对此予以认可。从保险合同看,何XX投保的是太平盛世&#x;万全终身重大疾病保险,顾名思义是对疾病本身进行投保。而XX人寿保险公司利用自身的专业优势,对重大疾病的治疗手段进行限制,明显超出了当事人的投保目的。该保险条款系免责条款,何XX投保时XX人寿保险公司既未提示也未明确说明,属于无效条款。何XX要求XX人寿保险公司支付保险金及停止支付保险费的诉求于法有据,请求二审法院驳回上诉,维持原判。
二审经审理查明事实与原审判决认定事实基本一致。
本院认为：何XX与XX人寿保险公司签订人身重大疾病保险合同,该合同合法有效。何XX因治疗心脏病行冠脉造影+PTCA支架术,该手术系其遵医嘱治疗疾病之必需。《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案诉讼所涉保险合同系XX人寿保险公司提供的格式合同，而XX人寿保险公司上诉主张的“冠脉造影+PTCA支架术是介入治疗手术，不在理赔范围”在该合同的保险条款十三中规定。XX人寿保险公司应当在签订合同时针对相关免责、限责条款提请对方做特别注意,向投保人做出明确说明或特别的解释。本案XX人寿保险公司无相应证据证明向何XX作出明确说明并足以引起其注意，依据法律规定，该免责条款不产生效力，XX人寿保险公司应向何XX支付保险金。综上，XX人寿保险公司的上诉请求缺乏证据，本院不予支持。原审判决事实清楚，适用法律适当，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费300元，由上诉人中国XX人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长郏文慧
审判员刘钊
审判员王春峰
二Ｏ一一年六月十日
书记员王璐
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