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高某某与中国平安人寿保险股份有限公司保险合同纠纷案

当事人:   法官:   文号:北京市西城区人民法院

原告高某某,女,X年X月X日出生,汉族,住(略)。

委托代理人王运德,中国婚姻家庭研究会法律顾问。

被告中国平安人寿保险股份有限公司,住所某广东省深圳市八卦岭工业区X栋平安大厦四楼。

法定代表人李某某,董事长。

委托代理人崔某,中国平安人寿保险股份有限公司职员。

委托代理人包某某,中国平安人寿保险股份有限公司职员。

原告高某某与被告中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称保险公司)保险合同纠纷一案,本院受理后,依法组成由法官张影担任审判长,人民陪审员任月征、朱德昌参加的合议庭进行审理,于2009年12月14日公开开庭进行了审理。高某某的委托代理人王运德与保险公司的委托代理人崔某、包某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

高某某起诉称,2007年12月14日,高某某在保险公司北京分公司处购买了两份人身保险,大病险赔偿金为x元(万能型),住院医疗险每次给付保险金x元(分红型)。保险公司业务员苏某上门服务,在没有告知高某某保险内容的情况下让高某某签字。保险合同签订前,因高某某胃部不适,苏某3次到中日友好医院探望。自2009年6月至2009年9月,高某某两次住院分别发生医疗费用x.45元、x.26元,保险公司拒绝赔偿。现起诉要求判令保险公司给付大病保险金x元及两次住院医疗费x.71元。

高某某向本院提供以下证据予以证明:

证据一、平安智盈人生终身寿险(万能型)人身保险合同。

证据二、平安鸿翔两全保险(分红型,2004)人身保险合同。

证据三、诊断证明书。

证据四、住院病历。

证据五、医疗费票据。

证据六、诊断证明书。

证据七、住院病历。

证据八、医疗费票据。

证据十、人身理赔批单。

证据十一、证人彭某某、曹某某、张某某证言。

保险公司答辩称:首先,高某某在投保时存在不如实告知情形,严重影响了保险公司的承保决定,根据保险合同约定,保险公司有权拒付解约。其次,高某某2009年7月28日申请理赔,提交的病例出院诊断为“子宫内膜非典型增生”,不属于重大疾病的范围。高某某第二次住院时间为2009年8月20日至2009年8月31日,此时保险公司已做出拒付解约决定,合同基础已不存在,高某某无权要求保险公司对其第二次住院进行理赔。第三,保险公司业务员苏某并不了解高某某投保前住院的事实,其在高某某投保时详细询问了高某某的健康状况,并出示了产品说明书、综合保障计划书,详细讲解了保单保险条款特别是保险责任条款、责任免除条款等内容。故不同意高某某的诉讼请求。

保险公司向本院提交以下证据予以证明:

证据一、人身保险投保书、人身保险投保提示、利益测算图表、医疗保险附加特别说明。

证据二、平安智盈人生终身寿险(万能型)条款、平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款、平安鸿祥两全保险(分红型,2004)条款、平安附加住院日额医疗保险(2007)条款、平安附加意外伤害(2004)条款、平安附加意外伤害医疗保险(2004)条款、平安附加住院费用医疗保险(A)条款、平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款。

证据三、保单回执。

证据四、住院病历。

证据五、录音资料。

证据六、核保标准。

证据七、证人苏某证言。

经本院庭审质证,各方当事人对高某某提交的证据一、二、三、四、五、六、七、八、九、十及保险公司提交的证据一、二、三、四、五真实性均无异议,本院予以确认。

各方当事人对以下涉及本案争议焦点的证据持有异议:

高某某提供的证据十一证人彭某某、曹某某、张某某证言,及保险公司提供的证据七证人苏某证言,证据形式均为证人证言,各方当事人所某供的证人证言是否具有证明力应当结合案件事实进行综合认定。

保险公司提供的证据六核保标准,证明高某某投保前所某疾病足以影响保险公司是否承保。高某某以保险公司的内部标准为由不予认可。本院认为核保标准系保险公司内部操作标准,对高某某不具有约束力,故不予认定。

本院根据上述认证查明:

2007年12月14日,高某某作为投保人向保险公司出具二份人身保险投保书,以其本人为被保险人分别向保险公司投保平安智盈人生终身寿险及附加险、平安鸿祥两全保险及附加险。

对于投保书中健康询问事项,投保人在回答询问“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”时,答案选项为“否”。在回答询问“您过去五年内是否曾住院检查或治疗”时,答案选项为“否”。在回答询问“您是否目前患有或过去曾经患过消化系统疾病”时,答案选项为“否”。

人身保险投保书的投保人、被保险人栏目中,有高某某的亲笔签名,记载内容为:本人已认真阅读并理解产品说明书,对所某保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已理解并同意遵守。本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实,如有不实告知,保险公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所某告知事项以书面告知为准,口头告知无效。

同时,高某某亦在人身保险投保提示、医疗保险附加特别说明、平安综合保障计划等文件上签名。其中,人身保险投保提示载明:投保前请仔细阅读保险条款,特别关注保险责任和责任免除(除外责任)等内容,了解您准备购买的保险产品的保障范围是否能满足需要,清楚您购买保险后享有的权利和应承担的义务。请如实填写投保书中的内容,并亲笔签字确认,否则将影响您的利益。

2007年12月21日保险公司签发平安智盈人生终身寿险(万能型)人身保险合同和平安鸿祥两全保险(分红型,2004)人身保险合同,合同号码分别为x和x。两份人身保险合同生效日均为2007年12月15日,前者保险期间为终身,后者保险期间为23年。

平安智盈人生终身寿险(万能型)人身保险合同约定:主险平安智盈人生终身寿险(万能型)基本保险金额为16万元,附加险平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险基本保险金额为10万元。主险合同条款规定,本保险合同的保险期间为终身,自本主险合同生效日起至被保险人身故时止。订立本保险合同时,我们会向您明确说明本主险合同的条款内容,特别是责任免除条款。我们会就您或被保险人的有关情况提出书面询问,您或被保险人应当如实告知。如果您或被保险人故意不履行如实告知义务,我们有权解除本保险合同;对于本保险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款约定,附加险合同的保险期间为终身,自本附加险合同生效日起至本附加险合同约定终止时止。被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”,我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”。在如实告知等条款上附加险条款适用主险合同条款。重大疾病是指恶性肿瘤等疾病。

平安鸿祥两全保险(分红型,2004)人身保险合同记载:主险平安鸿祥两全保险(分红型,2004)的基本保险金额为2万元,保险期间为23年,一年期附加短险分别为平安附加住院日额医疗保险(2007)15份、平安附加意外伤害保险(2004)x元、平安附加意外伤害医疗保险(2004)x元、平安附加住院费用医疗保险(A)。

平安鸿祥两全保险(分红型,2004)条款约定,订立本保险合同时,我们会向您明确说明本主险合同的条款内容,特别是责任免除条款。我们会就您或被保险人的有关情况提出书面询问,您或被保险人应当如实告知。如果您或被保险人故意不履行如实告知义务,我们有权解除本保险合同;对于本保险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

平安附加住院费用医疗保险(A)条款约定,本附加险合同的保险期间为1年。您可于保险期间届满时,按续保时年龄对应的费率向我们交纳续期保险费,则本附加险合同将延续有效。被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗,对于每次住院在约定范围(同签发保险单分支机构所某地社会医疗保险规定的赔付范围)内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费,我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保单年度内,我们仅对被保险人住院180天内发生的上述各项费用承担保险责任。在如实告知等条款上附加险条款适用主险合同条款。

2009年6月29日至2009年7月7日,高某某因患子宫内膜非典型增生在中日友好医院住院治疗。

2009年8月6日,保险公司以被保险人投保前存在影响保险公司承保决定的健康状况,而在投保时未书面告知,严重影响保险公司承保决定为由做出拒赔解约决定。

2009年8月20日至2009年8月31日,高某某被确诊为子宫内膜癌并在中日友好医院住院治疗。

另查,高某某于2007年11月13日至2007年11月27日在中日友好医院住院就诊,被诊断为萎缩性胃炎、反流性食管炎、x食管、白癜风、脾大、贫血。

诉讼中,保险公司提交保险公司人员与高某某电话录音。录音显示,在保险公司询问“投保之前是不是住过医院”时,高某某回答“没有”。在保险公司询问“因为我们审核的也是您这个投保书,也是您纸面上的这个,的确您也没有告知,包某我刚才也问过我们的工作人员,他说他该问您的这些健康状况都有过询问”时,高某某回答“问了”。

上述事实,有各方当事人提交的上述证据和当事人陈述意见在案佐证。

本院认为,高某某与保险公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示,未违反法律法规的强制性规定,应为有效合同。高某某以办理保险过程中未看到保险合同的具体条款,保险公司未履行明确的说明义务为由主张免责条款应属无效。对此本院认为,通过高某某签字确认的人身保险投保书与人身保险投保提示可以看出,高某某对于保险公司提示的投保人要特别关注保险责任和责任免除(除外责任)等内容是知晓的,因此应当认定保险公司已经履行相应的说明义务。

高某某的三名证人称在签署投保文件现场,高某某将患病事实告知保险公司业务员。对此本院认为首先三位证人均与高某某熟识,故与高某某具有利害关系的证人所某某的证言不能单独作为认定案件事实的依据。其次,三位证人在高某某签署投保文件的份数、纸张规格、颜色等方面均作出不一致的陈述,而三位证人均声称为其亲身感知,故鉴于证人之间所某出的相互矛盾的陈述而对其证明力应予排除。

高某某主张投保书由保险公司业务员代为填写,根据保险公司业务员的陈述,投保书中涉及的询问事项是其在向高某某进行询问后代为填写,且高某某在其与保险公司人员的通话中认可保险公司业务员已经对于投保书中的健康询问事项进行询问,高某某在投保书的投保人与被保险人处签字,意味着高某某对于投保书内的全部信息承诺为真实情况并对此承担责任。因此,投保书由保险公司业务员代为填写不能免除高某某如实告知义务,高某某应当按照投保书中所某的书面告知内容向保险公司承担责任。

依据保险公司提供的住院病历所某示的内容可以认定,高某某于2007年11月13日至2007年11月27日在中日友好医院住院就诊,被诊断为萎缩性胃炎、反流性食管炎、x食管、白癜风、脾大、贫血。但高某某在回答保险公司询问“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”“您过去五年内是否曾住院检查或治疗”“您是否目前患有或过去曾经患过消化系统疾病”时,均未将病情告知保险公司,以上回答已构成了不实告知。因此保险公司解除保险合同的理由及对解除合同前发生的保险事故不承担赔偿责任的行为均属于按照合同约定的正当行为。鉴于高某某并未提出退还保险费的诉讼请求,因此对于高某某的不实告知是故意还是过失,本院在此不做确认,双方可另行起诉或以其它合法方式解决。

关于本案的法律适用,诉争保险合同于《中华人民共和国保险法(2009年修订)》前成立,根据最高某民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)规定:保险法施行后成立的保险合同发生的纠纷,适用保险法的规定。保险法施行前成立的保险合同发生的纠纷,除本解释另有规定外,适用当时的法律规定;当时的法律没有规定的,参照适用保险法的有关规定。《中华人民共和国保险法(2002年修正)》规定:投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高某险费率的,保险人有权解除保险合同。故本案应当适用《中华人民共和国保险法(2002年修正)》的规定。综上所某,依照《中华人民共和国保险法(2002年修正)》第十七条,《最高某民法院关于适用若干问题的解释(一)》第一条之规定,判决如下:

驳回原告高某某的诉讼请求。

案件受理费二千七百四十二元,由原告高某某负担(已交纳)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,同时按照不服本判决部分的上诉请求数额,交纳上诉案件受理费,上诉于北京市第一中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的,按自动撤回上诉处理。

审判长张影

人民陪审员任月征

人民陪审员朱德昌

二00九年十二月三十一日

书记员王雁冰



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