原告李某甲，男，X年X月X日出生，汉族。
委托代理人李某乙，女，X年X月X日出生，汉族。
被告商丘市梁园区X街道办事处社区卫生服务中心（原商丘市向阳医院）。
法定代表人韩某某，职务，院长。
委托代理人王万君，河南显赫律师事务所律师。
被告柘城县人民医院。
法定代表人张某某，职务，院长。
原告李某甲诉被告商丘市梁园区X街道办事处社区卫生服务中心(以下简称前进卫生中心)和柘城县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院2007年1月30日受理后，经审理于2007年11月23日作出（2007）商梁民初字第X号民事判决，被告前进卫生中心不服，提起上诉。2008年6月20日商丘市中级人民法院以“原审认定事实不清，证据不足，判决不当”为由，作出（2008）商民终字第X号民事裁定，撤销本院（2007）商梁民初字第X号民事判决，发回本院重审。本院于2009年10月16日立案后，依法另行组成合议庭，并于2009年11月30日公开开庭进行了审理。原告李某甲的委托代理人李某乙、被告前进卫生中心的委托代理人王万君到庭参加诉讼，被告柘城县人民医院经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某甲诉称：2006年8月31日4时左右，原告驾驶车辆不慎挤中左脚，当时就呼叫了被告柘城县人民医院“120”急救，“120”急救车即送原告到商丘治疗。进商丘时，原告家人要求到商丘市第一人民医院治疗，却遭到“120”急救人员的拒绝，而将原告送到被告前进卫生中心。原告在该院住院治疗期间，被告前进卫生中心既没询问、也没查明原告是否有糖尿病史，在住院八天中，给原告常规应用糖类药物右旋糖酐每日500毫升，5%葡萄糖每日500毫升，造成原告伤口长期不愈合。后原告相继转到柘城县伯岗卫生院，柘城县中医院，商丘市第一人民医院治疗。直到2006年12月8日出院时尚未痊愈。经鉴定为七级残疾。后原告找被告前进卫生中心协商，被告前进卫生中心却利用其专业优势和原告治疗急需费用之时，强迫原告认可不存在过错的前提下，于2006年11月4日与其鉴定了协议书，并退还了原告在被告前进卫生中心的医疗费用x.22元。由于被告前进卫生中心用药前没有查明原告的禁忌症，造成原告残疾，存在过错，应承担赔偿责任，被告柘城县人民医院应承担连带赔偿责任。被告前进卫生中心利用原告急需治疗费用的情形，强迫与原告签订的协议应予以撤销。现依法请求：①撤销2006年11月4日原告与被告前进卫生中心签订的协议书。②两被告赔偿原告医疗费x.64元、误工费950元、护理费900元、伤残赔偿金x.64元、精神抚慰金x元以及抚养费、营养费，以上合计为x.28元。在审理中原告变更诉讼请求，只要求两被告赔偿原告各项损失x元。
被告前进卫生中心辩称：原告入院治疗时，对其进行了详细的询问和仔细的检查，原告并不患有糖尿病，完全可以对其应用糖类药物治疗，对原告的治疗和用药医院方没有任何过错。原告的左脚是其自己驾车过程中被车挤伤的，其左脚为毁损离断，仅有少许皮肤相联，花医疗费用和造成伤残是必然的，损失应由原告本人承担。由于原告不能提交柘城县人民医院的诊断证明书的原件，该诊断证明书的效力不应认定，不能作为定案的依据。因此原告以该诊断证明书为基础而作出的司法鉴定书的效力不应被认定。原告与医院于2006年11月27日签订的协议是双方的真实意思表示，是合法有效的，且双方已履行。原告对医院方的起诉没有任何法律依据，医院方不应承担任何赔偿责任。
被告柘城县人民医院辩称：原告与柘城县人民医院不存在医疗合同关系，与原告之间仅存在运输关系。柘城县人民医院已告知原告其医院无法医治其伤情，而是原告选择了被告前进卫生中心进行治疗的。原告伤残与柘城县人民医院无因果关系。柘城县人民医院与被告前进卫生中心也无任何关系，更谈不上对原告存在侵权行为。因此原告要求柘城县人民医院与被告前进社区中心共同承担赔偿责任无法律依据。应依法驳回原告对柘城县人民医院的诉讼请求。
在举证期限内，原告李某甲在原审时提交的证据材料有：1、2006年11月27日协议书复印件1份，证明该协议内容不是李某甲的真实意思表示，是被告前进卫生中心胁迫原告订立的，应予以撤销。2、2006年9月8日商丘市向阳医院诊断证明书1份，病历27张，每日清单8张，检验报告书2张，据此证明原告与被告前进卫生中心之间已形成医疗服务合同关系，同时证明原告住院后，院方没有询问原告的既往病史，在原告告知其患有糖尿病时仍未引起重视，也不作原告既往病史记录。而且从2006年8月31日12时起，一直给原告使用葡萄糖与低分子右旋糖酐，每天同时也使用价格昂贵的益左欣直到原告出院。3、柘城县人民医院诊断证明书（复印件，该复印件加盖有商都司法鉴定业务专用章）1份，证明原告受伤并患有糖尿病。4、右旋糖酐说明书1份，证明伴有急性炎症不宜使用本品，以免炎症扩散。医院方给原告使用此药存在过错。5、商都法医临床司法鉴定所出具的鉴定书1份，证明被告前进卫生中心的医疗行为存在过错，原告的伤情已达七级伤残。6、柘城县X乡卫生院的诊断证明、病历、住院收费票据以及柘城县中医院出具的诊断证明、住院病历记录、每日清单、住院费用结算证明。7、商丘市第一人民医院的住院病历，检验报告单，住院收费票据，依此证明原告从被告前进卫生中心出院后继续治疗的经过和支付医疗费用的情况，同时证明原告的一兄长患有糖尿病的家庭史。8、原告李某甲为户主的农业家庭户口簿及柘城县公安局伯岗乡派出所证明各1份，证明原告及其被抚养人的身份。9，李某甲的左脚伤情照片1张，证明原告在被告前进卫生中心治疗未痊愈。10、鉴定费票据1张，证明原告作伤残鉴定支出的费用。11、证人李××的出庭证言，证明原告李某甲受伤后到被告前进卫生中心治疗是受柘城县人民医院“120”急救出诊医生的诱导和强迫。12、证人彭××、李×、李X、李XX、赵XX书面证言各1份，证明柘城县人民医院有过错。13、交通费票据，合计金额2300元，证明原告看病转院支出的费用。
原告李某甲在本次审理中未提交证据材料。
在举证期限内，被告前进卫生中心在前次审理中提交的证据有：1、前进卫生中心执业许可证（复印件）及商丘市梁园区卫生局（2006）X号文件各1份，证明前进卫生中心是经批准成立的医疗单位以及单位名称变更的情况。2、尤XX的医师资格证1份，证明给原告治疗伤情的医生符合从医条件。3、原告李某甲的病历1份，证明原告住院后，院方对其的既往病史作了详细询问和记录，原告本人及家人无遗传病，本人平时身体健康状况一般，同时证明原告的左脚离断，仅有少量皮肤连接，院方对其进行血糖检验结果是正常的，并不患有糖尿病。4、原告的左脚手术前后的照片，证明原告的左脚伤情非常严重，经治疗后左脚伤情好转。5、原告李某甲与被告前进卫生中心签订的协议书1份，证明院方对原告的既往病史作了详细询问，检查无误。6、被告前进卫生中心申请重新鉴定的（2007）临检字第X号司法鉴定书及补充说明1份。
被告前进卫生中心在本次审理中未提交书面证据。
在举证期限内，被告柘城县人民医院在原审中提交的证据材料有：1、证人李XX、马XX的出庭证言。2、李XX证言及柘城县人民医院证明，以上证据证明柘城县人民医院“120”急救接诊时就明确告知了原告未开展断指移植业务，是在无义务的情况下接受李某甲咨询的，并向其提供有能力的医院，其中包括被告前进卫生中心，是在征得李某甲同意后才直接将其送到前进卫生中心治疗的，根本不存在有任何的强迫行为，对原告没有任何的侵权行为。
被告柘城县人民医院在本次审理中没有举证、质证。
经庭审质证，①被告前进卫生中心和柘城县人民医院对原告李某甲提交的证据1、2、4、6、7、8、9、10无异议。对原告证据3、5、11、12、13有异议，认为原告证据3诊断证明书为复印件，没有原件，既没有注明原告患有糖尿病的检查时间，也没有其他证据印证所证明的患病事实。该诊断证明书复印件不能作为本案证据使用。原告证据5被告前进卫生中心认为只有医疗事故鉴定委员会鉴定说明院方有过错才行，况且原告也没有提交自已患有糖尿病的证明，原告血糖含量高无化验单，而且原告患有糖尿病的时间不清，在该院为其治疗伤情时原告无此病史。对此证据被告柘城县人民医院认为该鉴定程序违法，但与其无因果关系。原告证据11被告前进卫生中心认为证人当庭所述与事实不符，原告向法庭提交的2006年6月23日诊断证明书是虚假证明。被告柘城县人民医院认为证人与原告有亲属关系，其当庭证言不真实，不能证明原告去前进卫生中心治疗伤情是被强迫的，柘城县人民医院与原告之间仅为运输合同的义务。原告证据12两被告认为该证人证言相互矛盾，且证人没有出庭接受双方当事人的质询，不能作为证据使用。原告证据13两被告认为交通费用的数额太高，不能说明都是为其治疗伤情所花费。②原告对被告前进卫生中心提交的证据2、4、5、6无异议，对证据1、3有异议，认为被告前进卫生中心提交的证据1与本案无关联，卫生局的文件不具有法律效力。对证据3认为原告的病历为不属实的记录，不客观也不真实。原告对被告柘城县人民医院提交的证据1、2有异议，认为证据1证人李XX、马XX的当庭证言不客观，是虚假的。证据2不能起证明作用，应由新乡医学院出具证明。③被告前进卫生中心对被告柘城县人民医院提交的证据1、2有异议，认为证据与其无关联。④被告柘城县人民医院对被告前进卫生中心提交的证据1、2、3、4、5、6均无异议。⑤被告前进卫生中心对申请重新鉴定作出的（2007）临检字第X号司法鉴定书有异议。
经质证对上述原、被告双方互无异议的证据，即原告提交的证据1、2、4、6、7、8、9、10，被告前进卫生中心提交的证据2、4、5，本院予以确认，可以作为本案认定案件事实的依据。
对原、被告互有异议的证据，即原告提交的证据3、5、11、12、13，被告前进卫生中心提交的证据1、3、6以及被告柘城县人民医院提交的证据1、2，根据原、被告双方的质辩意见，本院经综合分析作出如下认定：①原告提交的证据3即柘城县人民医院出具的诊断证明书复印件，虽然该复印件上加盖了商丘商都法医临床司法鉴定所司法鉴定业务专用章，只能说明该复印件是在该鉴定所复印的，并不能说明该诊断证明书的原件存放在鉴定机构处，也无其它旁证印证该诊断证明书原件的存放处，而且该诊断证明书复印件所显示的出具日期有明显的涂改痕迹，由于原告不提交该诊断证明书的原件，无法对此件的真实性予以核对，因此对该诊断证明书的证明力，本院不予采信，不能作为本案认定案件事实的依据。原告提交的证据5，由于该鉴定书所依据的柘城县人民医院诊断证明书系复印件且存在涂改现象，且鉴定时间在住院治疗期间，不符合鉴定相关规范，其鉴定结果缺乏客观性，对此证据本院不予采信。原告证据11，证人李××系原告之妻，与原告存在直接的利害关系，且其证言系缺乏相关证据印证的孤证，对该证人证言本院不予采信。原告证据12，由于证人均未到庭接受双方当事人的质询，所证内容又缺乏其它旁证的印证，该证人证言不能作为本案证据使用，对此证言本院不予采信。原告证据13，交通费用的证明，其形式不合法，该交通费用的实际支出情况无相关证据的印证，对此证据本院不予采信。②对被告前进卫生中心提交的证据1，证据形式合法、内容真实，本院予以采信。证据3原告的住院病历，该证据与原告提交的证据2中的住院病历相同，虽然原告认为在病历中有不属实记录，不客观真实，但原告并没有提出反驳的任何证据，因此对该证据本院予以采信。证据6即被告前进卫生中心申请重新鉴定的（2007）临鉴字第X号司法鉴定书，由于鉴定机构对原告进行伤残鉴定所依据的有关证据即柘城县人民医院出具的诊断证明书（复印件）在出具的日期上有明显的涂改痕迹，而原告又不提交该诊断证明书原件，又无其它证据印证该诊断证明书所证明的事实，因此该鉴定书虽然鉴定程序合法，但造成该鉴定结果失去真实性，所以该证据的证明力本院不予采信。③被告柘城县人民医院提交的证据1、2，该两组能够互相印证本案争议的相关事实，符合证据规则的要求，与本案具有关联性，对该证据本院予以采信。
依据原、被告双方当事人的自认以及采信的上述有效证据，本院确认如下案件事实：2006年8月31日凌晨4时许，原告李某甲驾驶满载砖头的农用四轮车在卖砖途中，行至本乡X村西桥头时，由于急转弯时刹车失灵，原告李某甲的左脚被机器挤成重伤，原告李某甲当即拨打了柘城县“120”急救中心电话，被告柘城县人民医院即派出“120”急救车出诊，随车医生检查过李某甲的左脚伤情后，告知原告李某甲本医院未开展断指移植业务，不具有进行此项手术的能力，需前往商丘医院求治。在征得原告李某甲同意后，被告柘城县人民医院派出的“120”急救车直接将原告李某甲送到被告前进卫生中心抢救治疗。该“120”急救车到达被告前进卫生中心后，原告的家属李××支付给被告柘城县人民医院“120”急救车费用360元，该车即返回。
2006年8月31日清晨6时35分，原告李某甲入住被告前进卫生中心治疗。原告李某甲入院治疗当日，被告前进卫生中心即对原告李某甲进行了详细问诊，并对其进行了体查:原告李某甲心肺、腹部粗查无异常，左脚第一、二趾自跖骨骨中下段毁损离断，仅有少许皮肤相连，并此伤口向第五跖趾关节处延长，并伤处向近侧端皮肤逆行游离撕脱约深4.0CM，深及肌层，伤处边缘不齐，骨折断端外露并伤处可见离断各组织，创面出血较剧、污染重，局部软组织挫伤重并部分组织毁损，伤处以远第一、二趾离断体色泽苍白，无血供及感觉，余各趾血运及感觉可。X线片示：左足第一、二趾骨粉碎性骨折，骨折处对位、对线极差。并对原告李某甲进行了血常规和生化检验等辅助检查。原告李某甲的血液检验报告单和生化检验报告单均显示其血的常规结果及血糖指标为正常。原告李某甲的左脚伤情入院诊断为：左足毁损伤。在原告李某甲及家属李××在手术协议书上签字认可后，被告前进卫生中心即对原告李某甲的左足进行了损伤血管、神经、肌腱修复，第一趾截趾，撕脱皮肤回植，第二趾骨骨折开放复位固定术的手术。术后又对原告李某甲给予了“抗生素、抗血管痉挛、抗栓塞”及促进神经恢复药物等对症治疗。被告前进卫生中心对原告李某甲的左足进行的手术以及手术后的整个治疗情况均以书面的形式告知了原告李某甲以及家属李××。原告李某甲以及家属李××并在其治疗谈话记录上签字认可。2006年9月8日原告李某甲及家属李××要求出院。被告前进卫生中心对原告李某甲要求出院进行了谈话，告知其出院后可能出现的各种不良情况，并告知了出院后出现一切不良情况后果自负，双方谈话后，原告李某甲在谈话记录上签字认可。原告李某甲因其左足受伤住院治疗八天，出院时被告前进卫生中心向其出具的诊断证明书注明：李某甲的左足伤出院诊断为左足毁损伤。出院时原告李某甲的生命体征平稳，心、肺，腹部粗查无异常，上肢（趾）末梢色泽红润、张力适中，毛细血管反应灵敏，伤肢石膏托外固定松紧适宜，并出院医嘱：1、继续对症治疗；2、定期来院复诊；3、不适来诊；4、适时来院行伤处打开换药、拆线及去除内、外固定；5、伤肢（趾）后期功能锻炼；6、必要时行多期手术；7、建议入住专科医院治疗。
原告李某甲于2006年9月8日出院当日即入住柘城县X乡卫生院治疗。入院诊断为原告左足外伤术后感染，糖尿病。2006年9月26日原告李某甲转入柘城县中医院治疗。入院诊断为左足感染伴皮肤坏死，糖尿病及第一跖、趾骨缺如。2006年10月9日原告李某甲又入住商丘市第一人民医院治疗，并将其入住商丘市第一人民医院的情况告知了被告前进卫生中心。入院诊断为左足感染，Ⅱ型糖尿病。原告李某甲在商丘市第一人民医院住院期间，原告李某甲的家属李××于2006年11月1日委托商都法医临床司法鉴定所对原告李某甲的左足伤情进行了伤残鉴定，后又去被告前进卫生中心进行协商，双方于2006年11月27日签订协议书一份，协议书内容主要有：“双方咨询了有关法律和医疗界人士后，达成以下共识：1、作出伤残鉴定的鉴定所不具备医学鉴定资格。该鉴定结论有多处瑕疵，本鉴定结论法律依据不足，引用不当。2、李某甲目前的伤情与本院治疗无因果关系。3、患者李某甲及家属对我院为患者提供的治疗方案无任何异议，患者李某甲及家属放弃一切对向阳医院的诉讼请求。经过和患者及家属交流，得知患者李某甲家庭贫困后，出于人道主义和人文关怀，我院与患者李某甲及家属达成如下协议：患者李某甲退回在我院住院期间的医疗费用清单、发票，院方退回患者李某甲在我院住院期间的医疗费用，共计人民币x.22元。本协议是医患双方的最终解决方式，患者及家属自愿承诺永远不再以任何理由纠缠、起诉我院。本协议双方签字生效后患者及家属如违背承诺，如数偿还李某甲在我院住院期间的医疗费用x.22元及银行利息，并付违约金5000元。”原告李某甲及家属李××等人和被告前进卫生中心均在该协议书上签字认可并捺了手印和加盖了单位印章。协议签订后，双方均按协议的约定履行了自己的义务。2006年12月8日原告从商丘市第一人民医院出院。2007年1月30日原告李某甲向本院提起诉讼。
另查明：2006年11月10日商丘市向阳医院变更为前进卫生中心。
本院认为：原告李某甲因左足受伤在被告前进卫生中心住院治疗，双方构成医患关系。住院期间，被告前进卫生中心对原告的左足伤情进行详细问诊，并在术前进行了必要的检查和术前准备，且将手术前准备以及手术中和手术后的整个治疗过程均已告知了原告以及家属，并得到原告及家属的签字认可。特别是在手术后八天原告要求出院时，被告前进卫生中心再次对原告进行了谈话，告知其出院后可能产生的各种不良情况和后果，对此告知情况原告仍是签字认可。被告前进卫生中心对原告的伤情治疗情况尽到了告知义务，所进行的手术治疗和手术方案不仅是正确的，而且又得到原告及其家属的认可，因此被告前进卫生中心在对原告的左足伤治疗过程中不存在过错。原告诉称被告前进社区中心在没有询问和查明其是否患有糖尿病史的情况下即用糖类药物治疗其左足的伤情，而造成原告残疾的主张，但原告提交的柘城县人民医院出具的诊断证明书（复印件），既没有原件加以核对，也无相关病历材料印证诊断证明书所证原告患糖尿病的治疗事实，而且诊断证明书的出具日期上存在明显的涂改痕迹，由2006年10月30日涂改为2006年6月30日（原告左足受伤为2006年8月31日），因此该诊断证明（复印件）缺乏客观真实性，不能作为认定案件事实的依据。由于商都法医临床司法鉴定所作出的鉴定书和商丘京九司法鉴定中心作出的（2007）临检字第X号司法鉴定书所显示的鉴定结果均以该诊断证明书作为主要检材依据作出的，且商都法医临床司法鉴定所的鉴定时间是2006年11月4日，原告尚在住院治疗期间，不符合鉴定相关规范，故上述鉴定结果不具有客观真实性，亦不能作为认定案件事实的依据。原告提交的前进卫生中心住院病历首页中明确显示原告无传染病和遗传病病史，以及住院当日原告所作的血液常规检验和生化检验报告单均显示原告的血糖指标为正常。故原告主张其受伤前即患有糖尿病，证据不足。原告从被告前进卫生中心手术治疗八天出院后，虽又经多家医院进行治疗检查显示血糖高，为Ⅱ型糖尿病，即使情况属实，也印证了临床医学诊断学上所说明的“外伤既能引发高血糖，也可以诱发糖尿病”发生的临床事实。由于原告始终没有提供出自己的左足致伤前已患有原发性糖尿病的任何相关证据，从而诉称被告前进卫生中心不查明自己的左足受伤前已有患有糖尿病病史，便在治疗中使用糖类药物造成原告伤口不愈合致残的证据不足，原告自己驾驶农用四轮车不慎造成自己的左足毁损离断，仅有少量皮肤相连的损害后果，即使致残，也属原告自己的行为所致，与被告前进卫生中心的整个治疗行为没有直接的因果关系，而因此住院治疗支付的医疗费用等也属于自己的原发性医疗费用。综上所述，原告诉称要求被告前进卫生中心承担损害赔偿责任的证据不足，其理由不能成立，对此请求本院不予支持。
原告的左足致伤后，被告柘城县人民医院“120”急救车将其送至被告前进卫生中心医治，原告家属及时支付费用360元后，其双方的医疗服务关系即终结。原告诉称被告柘城县人民医院的“120”急救车在履行出诊义务过程中有胁迫行为，对此主张始终没有提交任何有效证据支持，缺乏事实和法律依据。原告的左足损害后果与被告柘城县人民医院“120”急救车履行出诊义务和运送行为没有任何因果关系。因此原告请求被告柘城县人民医院承担损害赔偿连带责任的理由不能成立，对此请求本院不予支持。
原告在商丘市第一人民医院住院期间，与被告前进卫生中心经多次协商达成协议，属双方真实意思表示，符合有关法律规定的意思自治原则，也不违反法律禁止性规定，属有效协议，且双方均按约定全部履行了自己的义务。原告诉称该协议书显示公平要求撤销该协议，但未提交任何有效证据证明自己主张的事实理由成立，其证据不足，故对原告该诉讼请求本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
驳回原告李某甲要求被告商丘市梁园区X街道办事处社区卫生服务中心和柘城县人民医院赔偿医疗费、伤残赔偿金、精神损失费等费用x元以及要求撤销与被告商丘市梁园区X街道办事处社区卫生服务中心于2006年11月27日订立的协议书的诉讼请求。
一审案件受理费1210元，其它诉讼费用360元，合计1570元，由原告李某甲负担。被告前进卫生中心所交的鉴定费2000元，由被告前进卫生中心负担。
如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状及副本七份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。
审判长王军号
审判员张晓旭
审判员陈满堂
二○一○年二月六日
书记员郭红英
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