湖南省岳阳市中级人民法院
民事判决书
（2011）岳中民三终字第X号
上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司平江支公司，住所地XXXX。
负责人何某，该公司经理。
委托代理人朱某某，男，X年X月X日出生，汉族，保险公司员工，住XXXX。
被上诉人（原审原告）彭某，又名彭X，男，X年X月X日出生，汉族，农民，住XXXX。
委托代理人单树兴，平江县弘正法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）毛某，男，X年X月X日出生，汉族，农民，住XXXX。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司平江支公司与被上诉人彭某、毛某机动车交通事故责任纠纷一案，不服平江县人民法院（2011）湘平法民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年9月5日受理后，依法组成由审判员吴定波担任审判长，审判员姚孟君、代理审判员刘霁参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2010年1月20日16时35分许，原告彭某驾驶无号牌摩托车搭乘同事李继如、戴某，从其上班的电子厂出发前往原告家玩耍，当行驶至平江县X村路段处时，因占道行驶与对向由被告毛某驾驶的湘x号轻型厢式货车侧面相撞，造成彭某、戴某、李继如受伤及两车不同程度受损的交通事故。事故发生后，三位伤者均被送往平江县第一人民医院抢救治疗。其中原告彭某因病情需要后又被两次送往浏阳市骨伤科医院住院治疗，共计住院13天，花费门诊及住院医疗费用8785.33元（被告毛某为原告支付了7283.55元，原告自己支付1501.78元）。2010年2月24日，平江县公安局交通警察大队下达事故认定书，认定驾驶人彭某驾驶机动车未取得机动车驾驶证驾驶未悬挂机动车号牌上道路行驶，在弯道上占道行驶，不按规定会车，且机动车载人不得超过核定载人数，驾驶员及乘坐人均未佩带安全头盔，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十一条第一款、第十九条第一款、第三十五条、第四十九条、第五十一条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十八条之规定，是造成此事故的主要原因，应承担此次事故的主要责任；驾驶人毛某驾驶湘x号轻型厢式货车驾驶安全思想不牢，采取措施不当，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定，是造成此事故的次要原因，应承担此次事故的次要责任。戴某、李继如在此事故中无责任。2011年3月25日，原告彭某伤情经岳阳市汉昌司法鉴定所检验鉴定，其右颧部有4.5CM皮肤疤痕；左上颌第1牙齿部分折断，左上颌第2牙齿脱落（已修复）；左肩部有11CM手术疤痕（系左锁骨中段粉碎性骨折内固定术+内固定解除手术所致）。其损伤程度符合《人体轻伤鉴定标准（试行）》第三十二条之规定，评定为轻伤。建议自受伤之日起休息壹拾叁月，预计后段医药费2600元整（含牙齿修复费用）。原告为进行伤情鉴定花费鉴定费450元。本案交通事故共造成原告彭某和乘坐人李继如、戴某三人受伤。其余两位伤者李继如和戴某均已另案主张权利，其中伤者李继如受伤后在平江县第一人民医院住院治疗44天，共计花费门诊及住院医疗费用x.6元，伤者戴某受伤后在浏阳骨伤科医院住院治疗22天，共计花去门诊及住院费用x.34元；被告毛某驾驶的湘x号货车原车主为凌从章，该车主于2009年9月26日为该车在被告平安财保平江公司处投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车辆商业保险（包括车辆损失险、车上人员责任险（司机、乘客）、商业第三者责任保险、玻璃单独破碎险）。保险期限均自2009年3月1日零时起至2010年2月28日二十四时止。其中交强险中死亡伤残赔偿限额为x元、医疗费用赔偿限额为x元、财产损失赔偿限额为2000元；商业第三者险的赔偿限额为x元。商业第三者险的保险条款第九条约定：保险人在依据本保险合同约定计算赔偿的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔：（一）负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为10%，负主要事故责任的免赔率为15%，负全部事故责任的免赔率为20%……第二十四条约定：保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例：被保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70%；被保险机动车方负同等事故责任的，事故责任比例为50%；被保险机动车方负次要事故责任的，事故责任比例为30%。其保单中还特别约定：3）本保单从第二次事故起，每次事故增加10%的绝对免赔率。4）本保单事故绝对免赔额为500元。5）因保险事故导致的人伤治疗医药费，按出险当地社保规定的用药及诊疗项目的范围核定赔付。该车投保后，曾于2009年3月6日、2009年8月23日发生过两次交通事故。2009年9月26日，被告毛某在向原车主凌从章购买该车后即向被告平安财保平江公司办理了保险批改手续。
原审法院审理认为，本案交通事故发生后，交警部门已作出事故认定书，原、被告对交警认定的事实和责任均无异议，予以认定。但交警部门未确定具体的责任比例，根据交通事故双方的过错程度，确定本案交通事故的责任比例为原告彭某负担70%，被告毛某负担30%。本案争议的焦点主要有：①原告彭某因交通事故造成的损失应如何某定；②两被告对原告的损失应如何某担赔偿责任。第一，原告因治疗伤情自己支付的医疗费用1501.78元及被告毛某支付的7283.55元，共计8785.33元，均应计入原告的损失范畴，原告及被告毛某均已提供证据予以证实，对此予以认定。原告主张的后段医疗费用2600元虽未实际发生，但法医鉴定部门已确定是后段必然发生的费用，可以与本案一并处理，对此亦予以认定。原告因伤误工的时间包括住院的期间，不应重复计算，其误工费应为x元（43.6元×30天×13个月）。原告因伤住院治疗13天，其主张住院期间的护理费566.8元（43.6元/天×13天）符合法律规定，予以认定。原告主张的住院伙食补助费只应计算一人，故其伙食补助费应为156元（12元/天×13天）。原告为进行伤情鉴定花费的鉴定费用450元已提供证据证实，予以认定。原告主张的住宿费不符合法律规定，对此不予支持。综上，原告因伤造成的损失经审核为前段医疗费8785.33元、后段医疗费2600元、住院伙食补助费156元、误工费x元、护理费566.8元、法医鉴定费450元，共计x.13元。第二，被告毛某驾驶的事故车辆在被告平安财保平江公司投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险。根据法律规定，在被告毛某驾驶被保险车辆在保险责任期间发生交通事故给第三者造成损害时，应先由保险公司在交强险的保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由交通事故机动车双方按照各自的过错比例承担赔偿责任。被告毛某的赔偿责任确定后，根据其要求，保险公司还应在商业第三者保险责任限额范围内直接向第三者赔偿保险金。因为交强险赔偿的是同一交通事故中所有受伤第三者的损失。本案交通事故共造成原告彭某及两位乘坐人李继如、戴某不同程度受伤，相对本案被保险车辆而言都是受伤第三者，均应在被保险车辆投保的交强险赔偿限额中获得赔偿。但交强险医疗费赔偿限额仅为x元，三位伤者的医疗费损失远远超过了该限额，在此项下不可能获得足额赔偿。为公平合理起见，应根据三位伤者的医疗费金额比例对交强险医疗费赔偿限额x元在三位伤者中进行分配。本案中，原告彭某因伤所造成的损失在交强险医疗费用赔偿限额项下包括前段医疗费8785.33元、后段医疗费2600元、住院伙食补助费156元，共计x.33元。乘坐人李继如的医疗费用为x.6元，另一乘坐人戴某的医疗费x.34元。三位伤者已用的医疗费比例约为1:5:4。故原告彭某应在交强险医疗费赔偿限额项下获得10%的赔偿金额即1000元。原告彭某因伤造成的损失在交强险伤残赔偿限额项下包括误工费x元、护理费566.8元、法医鉴定费450元，共计x.8元，没有超出该项x元的赔偿限额，且其他两位伤者伤情程度与原告相当，三位伤者在交强险伤残赔偿限额项下的损失总额不会超出该项下x元的赔偿限额，三位伤者在此项下均可获得足额赔偿，故原告彭某应在交强险伤残赔偿限额项下获得赔偿金额x.8元。被告平安财保平江公司辩称鉴定费用不是保险合同理赔范围，不应予以赔偿。因鉴定费用是伤者发生交通事故后为进行伤残鉴定必然发生的费用，属于合理开支，保险公司应在赔偿限额范围内予以赔付，故对被告平安财保平江公司该项抗辩主张，不予采纳。对原告损失中超过交强险赔偿限额的部分x.33元（x.13元-1000元-x.8元），应由原告彭某与被告毛某按照各自的交通事故中的过错比例予以分担。其中被告毛某在交通事故中应负30%的责任，故应向原告赔偿损失3162元（x.33元×30%）。因为被告毛某在被告平安财保平江公司处还投保有商业第三者险，根据被告毛某的请求，对被告毛某应向原告赔偿的金额，被告平安财保平江公司应在商业第三者责任险的赔偿限额范围内直接向原告予以赔付。本案中，被告毛某投保的商业第三者没有投保不计免赔率，且投保后已共计发生三次交通事故。根据保险合同双方的约定：每次事故绝对免赔额为500元；负次要事故责任的免赔率为5%；从第二次事故起，每次事故增加10%的绝对免赔率。上述约定系双方真实意思表示，且不违反法律规定，对双方具有约束力，故双方应按上述约定计算商业第三者险的赔保金额，但在处理另一伤者李继如起诉的案件时，已在李继如的损失中核减500元的绝对免赔额，本案属于同一交通事故引发的同一商业第三者险理赔，故不应再核减500元的绝对免赔额。故原告彭某在商业第三者险中应获得的赔偿金额为2371元（3162元-3162元×5%=3003.9元-3162元×20%=2371元）。未获得机动车商业第三者险理赔的部分791元（3162元-2371元=791元）则应由被告毛某承担。被告毛某已支付的费用可从中抵减。被告毛某要求返还其多支付的费用，因属于另一法律关系，本案对此不予处理。被告平安财保平江公司辩称医疗费应按农村医保用药范围进行核减，对医保外用药不予理赔。双方订立的保险合同中虽然有“因保险事故导致的人伤治疗医疗费，按出险当地社保规定的用药及诊疗项目的范围核定赔付”的约定，但该条款内容不能明确看出医保外用药费用不理赔的含义。被告平安财保平江公司亦没有举证证明自己已对投保人履行了特别告知义务。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而被告订立的是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于投入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告平安财保平江公司抗辩“医保外用药不予理赔”的主张，就明显降低了被告平安财保平江公司的风险，减少了被告平安财保平江公司的义务，限制了投保人的权利。被告平安财保平江公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信,显失公平。因此，被告平安财保平江公司该项抗辩理由不成立，不予采纳。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、由被告平安财保平江公司在机动车交通事故责任强制保险限额范围内赔偿原告彭某损失x.8元；二、由被告平安财保平江公司在机动车商业第三者责任保险限额范围内赔偿原告彭某损失2371元；三、由被告毛某赔偿原告彭某损失791元（被告毛某已支付的医疗费7283.55元可从中抵减）；五（应为四）、驳回原告彭某的其他诉讼请求。上述给付内容，限于本判决生效之日起十五日内履行。本案受理费400元，减半收取200元，由原告彭某负担100元，被告毛某负担100元。
宣判后，平安财保平江公司不服上述民事判决，向本院提起上诉称，彭某的后续医疗费2600元和误工费x元不应认定，汉昌司法鉴定所出具的检验报告书，建议误工时间过长，后续医疗费不合逻辑，不能作为认定案件事实的依据，上诉人提出了重新鉴定申请，原审法院未予采纳不当。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》的规定，对受害人的医疗费应核减医保外费用878.5元，鉴定费用450元不属于保险责任范围。综上，请求二审法院依法改判。
被上诉人彭某答辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，认定的各项赔偿费用客观、公正，并无错误，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人毛某口头答辩称，其垫付了部分费用，请求二审法院依法处理。
本院二审经审理查明，原判查明的上述事实清楚，本院予以确认。
本院认为，原判根据汉昌司法鉴定所出具的检验报告书确认彭某的后续医疗费2600元和误工费x元，合法有据。上诉人平安财保平江公司虽然在一审中对鉴定书提出了异议，但未在法院指定的期间内申请重新鉴定，二审中又未提供相反证据足以推翻鉴定结论，其上诉称彭某的后续医疗费2600元和误工费x元不应认定，汉昌司法鉴定所出具的检验报告书，建议误工时间过长，后续医疗费不合逻辑，不能作为认定案件事实的依据的上诉理由不能成立，本院不予采纳。鉴定费450元属保险公司应当承担的必要的合理的费用。平安财保平江公司没有举证证明自己已对投保人履行了特别告知义务，其要求对受害人的医疗费核减医保外费用878.5元的上诉请求没有依据，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费158元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司平江支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长吴定波
审判员姚孟君
代理审判员刘霁
二0一一年十一月十八日
书记员朱某娟
==========================================================================================
为尽量避免给当事人造成不良影响，经当事人本人申请110.com将对文章内容进行技术处理，点击查看详情。
==========================================================================================
