上诉人（原审被告）永安财产保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市X路X号大河锦江饭店X楼。
代表人陈某某，总经理。
委托代理人王某乙，职工。
被上诉人（原审原告）蒋某，男，汉族，X年X月X日出生，住（略）。
委托代理人徐江灿，河南豫商律师事务所律师。
委托代理人孙英豪，河南豫商律师事务所律师。
上诉人永安财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称永财保河南分公司）因与被上诉人蒋某保险合同纠纷一案，不服郑州市X区人民法院（2010）金民二初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。永财保河南分公司的委托代理人王某乙，蒋某的委托代理人孙英豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：河南省京密高级中学作为投保人向永财保河南分公司投保团体人身险，2009年9月3日永财保河南分公司打印团体人身险保险单一份，保险单号为x，该保险单载明基本险的保险金额为470万元，学生附加意外医疗保险的保险金额为70.5万元，附加学生、幼儿住院医疗保险的保险金额为705万元；保险期间自2009年8月25日零时起至2010年8月24日24时止；被保险人人数为235人，蒋某是被保险人之一；特别约定疾病住院医疗按照“级距”方式计算赔付金额；等。2009年9月4日，河南省京密高级中学在永财保河南分公司《保险合同送达签收书》上加盖了公章，该签收书载明河南省京密高级中学确认于今日收到永财保河南分公司保险单和本保险合同所使用的永安保险学生平安保险条款（2009版）A款、附加学生意外医疗保险条款（2009版）及附加学生、幼儿住院医疗保险（2009版）条款及《人身保险理赔服务指南》；并且在订立保险合同时，永财保河南分公司已将本保险合同所有内容（特别是投保险种对应保险条款中的投保人的义务、保险责任及责任免除部分）及《人身保险理赔服务指南》（含保险金申请人申请各项保险金须向永财保河南分公司提供的资料）向投保人河南省京密高级中学作了明确说明，投保人河南省京密高级中学确认已将本保险合同所有内容告知每一位被保险人，被保险人均已知晓并同意订立保险合同；等。附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）保险条款第二条规定“投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起，被保险人患疾病住院治疗的，免责期为30天，投保人续保本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无免责期。被保险人在保险期间内发生的意外伤害事故或免责期后发生的疾病导致住院治疗，本公司承担给付保险金的责任以延续至本附加合同到期日后90天内为限。在本附加合同保险责任有效期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，本公司就实际支出的床位费、手某、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用,按下列差距分段计算给付住院医疗保险金：1级数报支后医疗费用级距1000及以下部分给付比例55%，2级数报支后医疗费用级距1000以上至4000部分给付比例60%，3级数报支后医疗费用级距4000以上至7000部分给付比例70%，4级数报支后医疗费用级距7000以上至1万元部分给付比例80%，5级数报支后医疗费用级距1万元以上至3万元部分给付比例90%，6级数报支后医疗费用级距3万元部分给付比例95%；本公司就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用按上述标准分别给付住院医疗保险金。当被保险人累计自付的合理医疗费用超过6000元时，本公司就其超过部分按100%的比例给付。第三条规定“因下列情形之一造成被保险人发生医疗费用的，本公司不负给付保险金责任（十三）：被保险人因精神病、精神分裂症、先天性疾病、遗传性疾病、性病、投保前已患有的疾病及其并发症或投保前已有的残疾的治疗和康复。”2009年9月16日蒋某因双膝复发性髌骨外脱位及左膝关节软骨损伤，到郑州市骨科医院住院治疗，于2009年11月3日出院，住院期间花费医疗费x.58元。蒋某住院病历显示，蒋某10余年前无明显原因先后出现双膝不稳打软腿现象，上体育课时不能跑步，以左侧为重，一周前上楼梯时打软腿不慎摔倒伤左膝及踝部，肿胀疼痛活动受限。双方因赔偿产生纠纷。
原审法院认为：投保人河南省京密高级中学与永财保河南分公司之间签订的团体人身险保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反有关法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，应受法律保护。蒋某在保险期间内发生疾病导致住院治疗，永财保河南分公司应当依约按照“级距”方式计算向蒋某给付住院医疗保险金，按“级距”方式计算的保险金为x.1元，本院以此数额为限支持蒋某的诉讼请求，超出该数额的诉讼请求本院不予支持。永财保河南分公司提供的保险单、保险合同送达签收书上，虽有投保人声明永财保河南分公司就免除其责任的条款已向投保人作了明确说明的内容，但相关内容均由永财保河南分公司制作，且永财保河南分公司没有提供证据证明其实际已以书面或口头形式向投保人进行了明确说明，故本案中免除永财保河南分公司责任的条款不产生效力，永财保河南分公司依据相关免除其责任的条款提出的答辩意见，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：(一)被告永安财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十五日内赔偿原告蒋某住院医疗保险金x.1元；(二)驳回原告蒋某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费671元，原告负担104元，被告负担567元。
永财保河南分公司不服原审判决，向本院上诉称：永财保河南分公司已按照《保险法》要求对相关条款内容尤其包括责任免除部分等对投保人进行告知，依法不承担赔偿责任。原审庭审中，蒋某承认其十余年前已患有双髌骨习惯性脱位及永财保河南分公司向法院提交的证据材料中显示蒋某系投保前已患有的疾病，投保人在投保单填写时并未按合同约定向永财保河南分公司履行如实告知的义务。在永财保河南分公司接到蒋某的索赔请求后根据医疗机构出具的相关材料及条款相关约定，永财保河南分公司不应对蒋某因旧疾复发就医所产生的医疗费用承担赔偿责任。请求二审撤销原判，改判支持永财保河南分公司不承担赔偿责任。蒋某答辩称：(一)永财保河南分公司没有履行就责任免除条款向蒋某明确说明的法定义务，该责任免除条款不生效。《保险法》第十七条第二款规定，作为保险人，应当就保险合同中责任免除条款对投保人履行提示及说明义务，二者缺一不可，否则相应责任免除条款不发生效力。而永财保河南分公司所谓履行上述法定义务就是让蒋某在其事先以格式条款形式印制的《投保人声明》、《保险合同送达书》上签字，这种以格式条款解释格式条款的行为完全是对上述法律规定的恶意规避，不符合上述法律规定的立法目的。事实上，永财保河南分公司的这种格式条款，恰恰证明了没有实际履行上述法定义务。(二)蒋某没有违反法定的如实告知义务。《保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。即蒋某法定如实告知的前提是永财保河南分公司对蒋某有关情况进行询问。而永财保河南分公司签发的投保单的投保人告知事项有三：(1)有无身体残障员工(2)近期有无患病而不能全勤工作或减轻劳动量的员工(3)在上一年度有无保险蒋某均如实告知，并不存在虚假。永财保河南分公司所谓没有如实告知完全无视客观事实，违反了保险合同中“最大诚信原则”。请求二审驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审一致。
本院认为：永财保河南分公司与河南省京密高级中学签订的《团体人身保险合同》，双方意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，受法律保护。永财保河南分公司提供的格式条款，所载明的免责条款的内容，未以书面形式等向蒋某作出明确说明，其免责条款不产生效力。永财保河南分公司的上诉理由不成立，本院不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，实体处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费671元，由永安财产保险股份有限公司河南分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长岳修文
审判员崔凤茹
审判员刘富江
二○一一年十月十日
代理书记员牛敬义
==========================================================================================
为尽量避免给当事人造成不良影响，经当事人本人申请110.com将对文章内容进行技术处理，点击查看详情。
==========================================================================================
