原告黄某甲。
法定代理人黎某。
委托代理人陈明豪、林某某，均是广西钰锦律师事务所律师。
法定代理人黄某乙。
被告中国人民财产保险股份有限公司隆安支公司。
代表人苏某某，系中国人民财产保险股份有限公司隆安支公司经理。
委托代理人杨中洁，系广西东方意远律师事务所律师。
原告黄某甲与被告中国人民财产保险股份有限公司隆安支公司健康保险合某纠纷一案，本院于2011年8月3日立案受理后，依法适用简易程序，于2011年9月20日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄某甲诉称,2010年8月31日，原告的母亲在被告处为原告购买“学生、幼儿安康保险，附加学生、幼儿住院医疗保险”，保险单号：PECL（略）-xxxx，保险期一年，保险期间自2010年9月1日零时起至2011年8月31日24时止。2011年2月10日，原告因身体不适到广西医科大学第一附属医院住院治疗，共花医疗费x.03元，根据保险单特别约定：“x元以上至x元的部分给付80%”，被告应当给付原告保险金8356.8元。事后原告向被告申请给付保险金，被告于2011年7月4日书面告知原告，以原告一年前出现双鼻塞、流涕等症状，根据保险条款属于既往病症，属于责任免除范围，不予赔付。原告认为，在订立保险合某时被告并没有就该免责条款对投保人作提示和明确说明，因此该条款不产生效力，因此被告应当按合某约定给原告理赔。综上，被告拒赔无事实和法律根据，请求法院判决被告给付原告疾病住院费x.03元的80%即8356.8元。
原告对自己主张的事实，提供以下证据证明：
1、原告黄某甲、法定代理人黎某的常住人口登记、独生子女证、黎某、黄某乙的身份证。用以证明黄某甲是黄某乙和黎某的独生子的事实。
2、PECL（略）-xxxx号保险单、中国人民财产保险股份有限公司《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》。用以证明黎某在被告处为原告投保，保险期间自2010年9月1日零时起至2011年8月31日二十四时止，特别约定：1万元以上至3万元的部分给付80%，即被告应当赔付原告住院医疗费x.03元的80%也即8356.8元的事实。
3、《学生、幼儿安康保险定额保险单（正本）》。用以证明原告曾于2009年8月31日在被告处投同样内容的保险，2010年的投保属于续保，不受等待期限制的事实。
4、隆安县人民医院门诊病历1本、广西医科大学第一附属医院门诊病历1本及其收费收据、疾病证明书、住院费用清单5页。用以证明原告在保险期间内因病住院治疗，花住院医疗费x.03元的事实。
5、《保险事故拟拒赔案件事前告知书》1份。用以证明原告要求被告理赔，被告以原告的疾病属于既往病症，属于免除责任范围为由而拒赔的事实。
被告中国人民财产保险股份有限公司隆安支公司辩称,对于原告投保及在保险期间内住院治疗花费x.03元的事实及提供的证据被告没有异议；关于被告是否已就免除责任条款向投保人作提示说明的问题。根据原告提供的两份保险单及保险条款，可以证明被告已经作了提示说明义务，其中2010年的保险单中有“鉴于投保人已……知悉保险条款中免除保险人责任的内容……”的内容，说明黎某在投保时被告已经将保险条款给了黎某，黎某已阅读并知悉了保险条款，且保险条款中免责条款已经以加黑处理作提示，黎某当时已经了解保险条款特别是免责条款的内容以后才投保。2010年的保险属于2009年的续保，2009年保险单中也有“投保人声明……包括免除责任内容向投保人作了明确说明……”的内容，且投保人也签了字，这足以说明被告就免责条款向投保人作了两次提示说明，因此原告主张在订立保险合某时被告没有就免除责任条款向投保人作提示说明是不成立的；关于原告的疾病是否属于既往病症的问题，根据原告提供的隆安县人民医院门诊病历，原告于2010年10月1日就诊，主诉“鼻塞、流浊涕3个月”，广西医科大学第一附属医院门诊病历出院小结中记载“住院时间2011年2月10-2011年2月21日”、“双鼻塞、流涕1年入院”，说明原告出现的“鼻塞、流浊涕”病症是在本案保险合某订立之前，根据《学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》第2.3.1（10）及4.4条，原告的病症属于既往病症，属于责任免除范围，因此被告拒赔符合某同约定，故原告要求赔付，法院不应支持；关于原告请求的赔付额，根据保险条款2.1.3条，原告请求赔付的医疗费应当符合某府颁发的基本医疗保险报销范围，根据政府的基本医疗保险报销范围，医疗费包括甲、乙、丙三类药，甲类药全额报销，乙类药报销70%，丙类药属于自费药。根据原告提供的清单，原告的x.03元医疗费中，甲类药为3350.417元，乙类药为6782.530元，那么报销的费用为3350.417+6782.53×70%=8098.188元。确定报销的费用以后，才能按保险合某约定的“基本累进比例”计算赔付额。根据2010年的保险单，本案适用的是保障项目3：“意外住院、疾病住院……住院免赔额100元”。其计算方法按“特别约定：“基本累进比例：100-1000元，给付50%；1000-5000元，给付60%；5000-x元，给付70%；x-x元，给付80%”，那么赔付额应为900×50%+4000×60%+3098.188×70%=5018.73元，因此即便被告应当理赔，原告请求的数额也是错误的。综上所述，请法院驳回原告的诉讼请求。
双方争议的焦点是：被告是否已就保险合某条款中免除保险人责任的条款向投保人作提示说明。
经开庭质证，被告对原告提供的证据的真实性、合某、关联性无异议，故本院对原告提供的证据予以确认。
根据以上确认的证据，结合某方无异议的事实，本院确认以下法律事实,原告于2009年9月1日在被告处投保“学生、幼儿安康保险”，保险期间自2009年9月1日零时起至2010年8月31日二十四时止，该保险期限届满后，原告的母亲黎某为原告续保，于2010年8月31日继续投保“学生、幼儿安康保险”，保险期限自2010年9月1日零时起至2011年8月31日二十四时止，保障项目包括3个方面，其中保障项目3：意外住院、疾病住院，保险金额3万元，……，住院免赔额100元，适用《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》，给付比例详见特别约定。保险单特别约定：赔付比例按“基本累进比例”100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元的部分，给付60%；5000元以上至x元部分，给付70%；x元以上至x元部分，给付80%；x元以上部分给付90%。《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》第2.1.3条保险金给付标准内容为：对于被保险人每次住院所支出的必要且合某的、符合某附加保险合某签发地政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分及本附加保险合某约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合某约定的给付比例给付住院医疗保险金。第2.3责任免除2.3.1原因除外：被保险人因下列原因导致医疗费支出的，保险人不承担给付保险金责任：（1）…..（10）既往病症（释义见4.4）及其并发症。第4.4条既往病症是指被保险人在投保前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。2010年10月1日，原告因“鼻塞、流浊涕”3个月到隆安县人民医院门诊检查治疗，后于2011年2月10日到广西医科大学第一附属医院住院治疗，至2011年2月21日出院，出院小结：…….患者因双鼻塞、流涕1年入院……。住院医疗费为x.03元，其中甲类3350.417元、乙类6782.53元、丙类313.08元。原告出院后向被告索赔，被告于2011年7月4日向原告发出《保险事故拟拒赔案件事前告知书》，以“黄某甲于1年前出现双鼻塞、流浊涕等症状，属于责任免除范围”为由拒赔，原告因此于2011年8月3日向本院起诉。
本院认为：
一、原告与被告间的《学生、幼儿安康保险合某》具备《中华人民共和国民法通则》第五十五条规定的民事法律行为的条件，没有《中华人民共和国合某法》第五十二条规定的合某无效的情形，故应认定为有效。
二、关于双方争议的被告是否已就免责条款向投保人作提示和明确说明的问题。根据《中华人民共和国合某法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合某法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，订立保险合某，采用保险人提供的格式条款，对保险合某中免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果等，保险人在订立合某时应当向投保人作提示或者明确说明，保险人一方对已尽合某提示说明义务承担举证责任，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案被告主张订立2009年保险合某时被告已经对免责条款向投保人作了一次的提示说明，订立2010年保险合某时又对投保人作了一次提示说明，即被告对免责条款向投保人作了两次提示说明。对此本院认为，（一）、关于提示的问题，根据原告提供的保险条款，条款中“责任免除”部分的文字被告已经以黑体字进行处理，故可认为被告已经作了提示。（二）、关于明确说明的问题。（1）关于2009年的保险合某，根据原告提供的保险单，“投保人姓名”一栏为空，“被保险人”是“黄某甲”，“被保险人签名/监护人签名”是“黄某甲”，据此记载，应当认定2009年的保险合某，投保人和被保险人都是原告黄某甲，而此时的原告属限制行为能力人，根据《中华人民共和国民法通则》第十二条的规定，限制行为能力人只能进行与其年龄、智力相适应的民事活动。显然，订立保险合某这样的行为与原告的行为能力是不相适应的，因此即便在订立2009年保险合某时，被告已就免责条款向原告作了提示和明确说明，也不产生提示说明的法律后果。（2）关于2010年的保险合某，原告提供的保险单中虽然印有“鉴于投保人已仔细阅读……并已知悉保险条款中免除保险人责任的内容……”，但是其中并没有关于“保险人已就免除保险人责任的内容，向投保人作了明确说明”，且没有投保人的签名确认，因此应当认定被告没有履行明确说明义务。退一步说，即便投保人自行阅读并认为知悉、理解免除保险人责任条款的内容，也不能免除保险人的说明义务，因为投保人的知悉、理解仅是投保人个人的主观认识，其知悉、理解是否与保险人的理解相一致有赖于保险人的明确说明，因此，即便投保人已经阅读并且自认为理解，也不能认定保险人已经履行了明确说明义务。综上所述，对于被告关于已经就免责条款向投保人作了明确说明义务的主张，本院不予支持。
三、因被告没有就保险合某中免除保险人责任的条款向投保人作明确说明，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，应当认定双方保险合某中有关免除保险人责任的条款不生效，因此被告根据责任免除条款拒赔，本院不予以支持，被告应当按合某的约定给付原告保险金。
四、关于原告应得的保险金。根据双方的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》第2.1.3保险金给付标准第（1）条，原告住院支出的医疗费应当符合某同签订时政府颁发的基本医疗保险报销范围，即甲类药品费报销100%、乙类药品费报销85%[按南宁市人民政府办公厅南府办（2010）X号文件]，丙类药品费个人自负。根据原告提供的“住院费用清单”，原告住院支出的医疗费x.03元中，甲类费用3350.417元、乙类费用6782.53元、丙类费用313.08元，据此，原告支出的医疗费中符合某本医疗保险报销范围的数额为3350.417+6782.53×85%=9115.57元。按合某约定的“基本累进比例”计算给付保险金，原告应得的保险金为900×50%+4000×60%+4115.57×70%=5730.90元。
综上所述，依照《中华人民共和国合某法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第一百一十四条第二款的规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司隆安支公司给付原告黄某甲保险金5730.90元。
案件受理费50元，减半收取25元由被告负担。
上述应付款项，义务人须于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或被执行财产所在地的基层人民法院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院或南宁市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉案件受理费50元（开户名称：南宁市中级人民法院诉讼费专户，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪分理处，账号：（略）），上诉于南宁市中级人民法院。逾期不预交上诉案件受理费，又不提出缓交或免交申请的，则按自动撤回上诉处理。
审判员陈少瑰
二○一一年十月十一日
书记员陆思滢
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