上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司（下称平安财保襄阳中支公司），住所地襄阳市X路樊东大楼一楼。
负责人杨某，平安财保襄阳中支公司总经理。
委托代理人史军，湖北春园律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陈某甲，女。
法定代理人陈某乙（系陈某甲之父），男。
委托代理人吴清华，襄阳市楚江混凝土有限公司法律顾问。
委托代理人秦某某，男。
上诉人平安财保襄阳中支公司因与被上诉人陈某甲保险合同纠纷一案，不服襄阳市X区人民法院（2010）樊民三初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年2月20日受理后，依法组成由审判员张耀明担任审判长，审判员王利敏、施永建参加的合议庭，于2012年3月2日公开开庭进行了审理。上诉人平安财保襄阳中支公司的委托代理人史军，被上诉人陈某甲的委托代理人吴清华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定，2009年9月1日，平安财保襄阳中支公司在谷城县城关二中集体推广学生平安保险，陈某甲投保交纳了保费，保险责任约定，学生意外伤害保险（Y016）12000元，附加学生意外伤害医疗保险（J002）3000元，附加意外伤害团体住收入保障（J511）1800元；团体疾病身故保险（J507）12000元，学生幼儿住院医疗保险（J001）40000元，保险期限一年。同年10月21日下午7时许，陈某甲在学校下楼时不慎摔跤，致其行走困难，经当地医院治疗无效。2010年2月4日，前往中国人民解放军第三总医院检查，花检查费250元，诊断左侧股骨头无菌性坏死，外伤性。2010年2月24日，到河南协和医院住院治疗，于同年3月10日出院，住院15天，治疗费11283元，诊断左侧股骨头缺血性坏死，建议住院治疗，定期复诊。2010年7月27日，陈某甲委托襄樊中立法医司法鉴定所对陈某甲的人身损伤进行残疾程度鉴定，1、陈某甲人身左侧股骨头缺血性坏死，现状构成《道标》九级伤残。2、陈某甲人身左侧股骨头缺血性坏死，现状构成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的五级伤残。2010年8月13日，陈某甲在郑州中医骨伤疾医院住院治疗，8月28日出院，住院15天，医疗费7677.20元，诊断左侧股骨头坏死，建议坚持治疗。陈某甲出院后，持医院证明及医疗费发票要求平安财保襄阳中支公司理赔80347.20元，平安财保襄阳中支公司以陈某甲患有先天性疾病不予理赔，陈某甲提起诉讼。
原审法院认为，陈某甲与平安财保襄阳中支公司签订的保险合同合法有效，应受法律保护。陈某甲按保险合同约定交纳了保费，履行了合同约定的义务，在保险合同期内，陈某甲在学校意外摔跤受伤，平安财保襄阳中支公司应按保险合同约定给予赔偿。陈某甲诉请各项损失80347.20元（医疗费19279.20元、住院补贴费600元、伤残补偿金57468元、意外伤害治疗费3000元），其中医疗费19279.20元，住院补贴费600元，应予支持，伤残赔偿金57468元，意外伤害治疗费应按合同约定12000元予以支持。意外伤害治疗费3000元，陈某甲已主张全部医疗费，该项请求不予支持。平安财保襄阳中支公司辩称陈某甲患有先天性疾病，属免责范围，因陈某甲在数家医院治疗诊断左侧股骨头无菌性坏死属外伤性引起，对该诊断予以采信。河南协和医院出具了一份先天性疾病的诊断证明，后因有误重新出具了一份诊断证明，因两份证据相互冲突矛盾，不作证据认定。因此，平安财保襄阳中支公司辩称理由不能成立，不予采信。据此判决，一、平安财保襄阳中支公司赔偿陈某甲住院医疗费19279.20元，住院补助费600元，伤残赔偿金12000元，合计31879元。二、驳回陈某甲的其他诉讼请求。案件受理费860元，陈某甲承担516元，平安财保襄阳中支公司承担344元。
平安财保襄阳中支公司不服原审上述判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误。一、被上诉人2009年10月21日在教学楼不慎摔跤，后检查为左侧股骨头缺血性坏死，河南协和医院诊断为先天性发育不良，根据双方保险合同约定，被上诉人是因先天性疾病导致医疗费属责任免除。二、被上诉人在下楼时不慎摔跤致伤，应属意外伤害，原审判决也认定为意外伤害，根据双方保险合同约定，意外住院和门诊的医疗保险金额为3000元，因此上诉人只应承担3000元的医疗费用，原审判决在认定医疗费时并未按意外住院医疗限额3000元来认定，显然是错误的。三、保险合同约定意外伤害残疾的保险金额为12000元。被上诉人的伤残按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》构成五级伤残，按20%的比例只应赔偿2400元。原审判决按全额12000元赔偿是错误的。请求二审依法支持上诉人的诉讼请求，由被上诉人承担全部诉讼费用。
被上诉人陈某甲辩称：原审判决认定事实清楚，判决正确，上诉人的上诉请求没有道理，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
经本院二审审理查明，原审判决认定的事实属实。本院依法予以确认。
本院认为，平安财保襄阳中支公司在陈某甲就读的学校推销学生平安保险，陈某甲交纳了保费，平安财保襄阳中支公司给陈某甲出具了保险凭证，陈某甲与平安财保襄阳中支公司之间建立保险合同关系，该合同合法有效。在保险期限内，陈某甲在学校下楼时不慎摔跤受伤，经多家医院治疗诊断为左侧股骨头坏死，经鉴定现状构成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的五级伤残，陈某甲有权要求平安财保襄阳中支公司按合同约定进行赔偿。平安财保襄阳中支公司上诉提出陈某甲伤情经医院诊断为先天性发育不良，免除其保险责任。对此，本院认为，陈某甲在购买保险时，平安财保襄阳中支公司并没有对陈某甲进行体检，也没有对陈某甲拒保，说明平安财保襄阳中支公司认可陈某甲身体属健康状态，且陈某甲在学校意外摔跤事实存在，陈某甲在数家医院治疗诊断均为其左侧股骨头无菌性坏死，属外伤性引起，平安财保襄阳中支公司仅凭河南协和医院的诊断证明，认定陈某甲为先天性发育不良依据不足，且河南协和医院后又出具证明否认，故该上诉理由不能成立，本院不予支持。平安财保襄阳中支公司上诉又提出意外住院和门诊的医疗保险金额为3000元，上诉人只应承担3000元的医疗费用。经审理认为，保险条款约定因疾病住院期间合理支出的床位费、手某、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用由保险人承担，最高不超过40000元，陈某甲因意外摔跤受伤，需住院治疗，由此产生的医疗费用未超过最高限额，平安财保襄阳中支公司该上诉理由仍不能成立，本院不予支持。平安财保襄阳中支公司上诉还提出意外伤害赔偿金12000不应全部承担，只应承担20%即2400元，经查，陈某甲伤情经鉴定为五级伤残，按人身保险残疾程度与保险金给付比例，平安财保襄阳中支公司只承担20%，原审法院未考虑伤残等级，判决由平安财保襄阳中支公司全额承担不当，平安财保襄阳中支公司该上诉理由成立，本院予以支持。综上，原审法院认定事实清楚，但意外伤害赔偿金未按比例承担不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销襄阳市X区人民法院（2010）樊民三初字第X号民事判决；
二、平安财保襄阳中支公司赔偿陈某甲住院医疗费19279.20元，住院补助费600元，伤残赔偿金2400元（12000×20%）元，合计22279.20元；10日内履行完毕。
三、驳回陈某甲其他诉讼请求。
一审案件受理费860元，二审案件受理费597元，共计1457元，上诉人平安财保襄阳中支公司承担1300元，被上诉人陈某甲承担157元。
本判决为终审判决。
审判长张耀明
审判员王利敏
审判员施永建
二0一二年四月二十五日
书记员赵阳
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