王某某诉中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司保险合同纠纷一案民事判决书
河南省西峡县人民法院
民事判决书
（2009）西民商初字第X号
原告：王某某，男，汉族，生于1963年1月15日。
委托代理人：赵强，西峡县城关法律事务所法律工作者。一般代理。
被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。
负责人：宋某某，该中心支公司经理。
委托代理人：党某某，该公司员工，特别授权。
原告王某某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称太平洋人寿南阳支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员杨文学担任审判长，与助理审判员任超、人民陪审员陈宏源组成合议庭，并进行了公开开庭审理，原告王某某及其委托代理人赵强、被告的委托代理人党某某均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2005年6月14日，我爱人余春花在被告处投两份人身保险，一份险种名称为长泰安康（B），终止时间为终身；另一份险种名称为长健医疗保险（A），终止时间为2033年6月13日止。2009年1月29日，余春花突发心肌梗塞死亡，发病时我及时通知被告,被告的工作人员也及时赶到现场,对我进行了询问。在协商赔付保险金时,被告对长泰安康(B)的赔付不持异议，愿意赔付x元。但对长健医疗保险（A）只同意按身故给付身故保险金4000元。根据长健医疗保险（A）保险条款第三条第二、三款和第二十三条第九款投保人因患重大疾病之规定，被告应支付x元重大疾病保险金，而被告以种种理由不予赔付，现向人民法院起诉，要求被告赔付保险金x元。
被告辩称：被保险人余春花所患的疾病不属于保险合同中的重大疾病范围。原告与我公司订立的长健医疗（A）保险合同保险条款中第二十三条第（九）项对心肌梗塞有明确规定，是指冠状动脉堵塞导致部分心肌缺血性坏死，其诊断必须符合该条款规定的三个条件。但原告未在理赔过程中提交相关资料证明符合这三个条件。同时，原告要求按照保险条款第三条第（二）项支付重大疾病保险金x元，就应当按照保险条款第十一条第（一）项、第（二）项的规定向我方提供相关证明资料，而原告不能向我公司提交这些资料。因此，依照原告提供的相关资料及证明，只能依据保险条款第三条第（三）项的规定，向原告支付身故保险金4000元，给付身故保险金后合同终止。因此，原告诉讼请求违反保险条款的规定，应当予以驳回，对应向原告赔付的长泰安康（B）保险金x元及长健医疗（A）身故保险金4000元，原告应按照正规理赔途径理赔。
经审理查明：2005年6月14日，投保人余春花以自己为被保险人在被告太平洋人寿南阳支公司西峡县营销部投保长健医疗（A）保险4份，保险期间自2005年6月14日至2033年6月13日，保险金额为身故4000元，重大疾病（基础）4000元；受益人为王某某、王某，分配方式各50%。长健医疗（A）保险的保险条款第三条约定：“保险责任在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：一……。二、被保险人于合同生效或复效180天后，切实进行本合同列明的重大手术或初次患本合同列明的重大疾病，保险人按照保险金额的5倍给付保险金，本合同终止。三、被保险人身故，保险人按保险金额给付身故保险金，本合同终止。”第十一条约定：“保险金的申请：一、申领各项保险金须凭保险合同及最后一次缴费凭证、申请人的户籍证明或身份证明，并提供以下证明资料。（一）重大疾病或重大手术保险金的申领：1.被保险人作为申请人填写的保险金给付申请书；2.保险人指定或认可的医疗机构（县、区级以上公立医院）出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的病史资料及与之相关的医疗费用发票。（二）身故保险金的申领：1.身故保险金受益人作为申请人填写的保险金给付申请书；2.公安部门、保险人认可的医疗机构（县、区以上公立医院，下同）出具的被保险人身故证明书及有关文件；3.如被保险人被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；4.被保险人户籍注销证明……”；第二十三条第九款约定：“本合同所指的重大疾病或重大手术为：（一）心肌梗塞：指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌缺血性坏死。其诊断必须同时具备下列三个条件：1.突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛；2.近期心电图呈异常变化，常伴有严重心律失常和（或）急性循环性功能障碍；3.心肌酶异常增高……”。
2009年1月29日下午，被保险人余春花因病死亡，西峡县X镇X村卫生所医生余泽江于2009年1月30日出具诊断证明一份，注明：“诊断证明：余春花，女，46岁，于2009年元月29日下午5时许，突发昏厥摔倒地上，家属急找本人就诊，查患者面色灰暗，昏迷状态，听诊心率低，急施心外按摩抢救，5分钟后心跳停止，临床死亡，患者原来身体健康，拟诊心肌梗塞造成心脏病猝死。医生：余泽江，2009年元月30日。”西峡县X镇卫生院2009年1月30日出具居民死亡医学证明书一份，载明：“2009年元月29日余春花在送往医院途中死亡，直接导致死亡的疾病为心梗，发病后死亡的大概时间间隔为5分钟，死者生前上述疾病最高诊断单位为卫生院，最高诊断依据为死后推断。”
另查，本保险合同的受益人之一王某于2009年3月12日出具委托书，委托其父亲王某某全权处理余春花所投保险的理赔事宜，并将其受益部分转让给原告王某某。
本院认为：被保险人余春花在保险合同生效180天后因病死亡，其保险合同的受益人享有按照保险合同约定要求保险人承担保险责任的权利。原被告双方对被保险人余春花死亡的原因产生分歧，导致双方在被告如何承担保险责任的问题上发生纠纷。原告认为被保险人余春花得病后接诊医生的诊断证明及桑坪镇卫生院的死亡证明均证实被保险人余春花因患心肌梗塞死亡，符合保险合同中重大疾病的理赔条件，被告应该按照保险合同约定支付重大疾病保险金。被告认为被保险人余春花的死亡原因不符合保险合同约定的重大疾病中“心肌梗塞”的构成条件，且其提出理赔时未按照保险合同的要求提供相关证明资料，因此不能以重大疾病理赔。本院认为，被保险人余春花在突然发病后几分钟内即死亡，根本没有送到县级以上医疗机关进行治疗，并做相关检验的时间和可能性，不能取得被告合同中要求的相关资料，被保险人就诊的医疗单位（村级卫生所）的医疗条件有限，且被保险人从发病到死亡时间极短，不可能对于被保险人的病情通过科学仪器检查确定病因，被保险人的接诊医生的诊断结论及桑坪镇卫生院的死亡证明能够证实被保险人的死亡原因是心肌梗塞。《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。投保人余春花以自己为被保险人与被告订立的保险合同，采用的是被告提供的格式合同条款，该合同第十一条第一款第（一）项、第二十三条第九款第（一）项的约定明显加重了保险事故发生后，受益人按照合同约定的重大疾病要求被告进行理赔时的责任，给权利人行使权利造成重大障碍，为被告免除其保险责任提供便利，应为无效条款。因此，对被告依据保险合同条款第十一条第一款第（一）项、第二十三条第九款第（一）项提出的辩称意见，本院不予采纳。原告要求被告按照重大疾病理赔的意见，理由充分，本院予以采纳。被告应当按照长健医疗（A）保险条款第三条第一款第（二）项以重大疾病保险金额5倍给付保险金x元。因此，对原告王某某的诉讼请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司在本判决生效后三十日内一次性赔付原告王某某保险金x元。
本案诉讼费300元，由被告负担。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。
审判长杨文学
代理审判员任超
人民陪审员陈宏源
二零一零年六月二十八日
书记员宋某
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