上诉人(原审原告)戴某某。
委托代理人周某某。
被上诉人(原审被告)上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。
法定代表人房某，院长。
委托代理人沈涛，上海市光明律师事务所律师。
委托代理人戴某信，上海市光明律师事务所律师。
上诉人戴某某因医疗损害赔偿纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2010)虹民一(民)初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人戴某某的委托代理人周某某、被上诉人上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(以下简称岳阳医院)的委托代理人沈涛、戴某信到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2008年8月10日上午9时33分，戴某某因“转移性右下腹疼痛5天伴发热”入住岳阳医院。据住院病案记载：患者戴某某5天前在无明显诱因下出现中上腹痛，为持续性、阵发性胀痛。三天前突然出现发热(38.6℃)，来院急诊予以抗炎、营养支持治疗后热退，腹痛仍有。今晨突感腹痛加剧，转移并固定至右下腹。来院检查血常规：白细胞10.2×109/L，中性细胞88.0%，血小板计数79×109/L，淋巴细胞5.6%；腹部CT检查示：右下腹回盲部包块，请结合临床。入院后检查：体温38.4℃，腹膨隆，对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型和胃肠蠕动波，腹软，右下腹麦氏点明显压痛及反跳痛，有肌卫及肌紧张，未及包块。肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，无亢进。诊断：①急性阑尾炎；②高血压性心脏病；③原发性高血压2级，极高危组；④2型糖尿病；⑤乳腺癌术后；⑥胆囊多发结石。当日12时患者在全麻下行阑尾切除术。术中见“腹腔内粪汁样渗液约60ml，取渗液作培养后吸尽渗液，大网膜将回盲部包裹形成团块，并与侧腹膜及后腹膜粘连，回盲部回肠盲肠及输卵管均明星充血水肿形成粘连，阑尾为盲肠后位，长约8cm，近阑尾根与盲肠交界处坏疽穿孔”。切除、处理阑尾后“擦拭髂窝及盆腔，未见脓液和活动性出血征象，在道格拉斯腔留置一负压引流另戳孔引出，外接负压球。连续缝合腹膜，用双氧水和生理盐水冲洗伤口。分层缝合腹内斜肌肌膜、腹外斜肌腱膜、皮肤。术中出血约50ml。术后予以抗感染、止血、抑酸等治疗。8月11日体温37.0℃，伤口无红肿疼痛，皮肤对合良好，负压引流出淡血性液90ml。8月12日最高体温38.8℃，负压引流出淡血性液x。8月13日患者诉伤口疼痛。引流出淡血性液体x。当日加用甲硝唑抗感染。8月15日检查伤口有红肿疼痛，负压引流管通畅，引流出脓性液体40ml，右下腹耻骨右上方出现一7×7cm大小肿块，红肿有压痛。考虑皮下感染所引起，予以75%酒精湿敷。调整抗生素为丁卡+甲硝唑治疗。当日体温最高38.5℃。病理检查报告：坏疽性阑尾炎伴阑尾周某及网膜组织急性炎。8月16日检查血常规：白细胞14.7×109/L，中性粒细胞92.1%。8月18日在全麻下行右下腹壁脓肿切开引流术。探查中见“在肌层有较多量黄某脓液溢出，切口下方脓液蔓延至耻骨结节平面，形成与阑尾手术切口连成约8×4×3cm脓腔，吸尽脓液约80ml，将肌层软组织的坏死物清除干净。将原腹腔引流管拔除后分别在右髂窝和道格拉斯腔内置入负压引流管各一根。并由原切口引出。再于耻骨结节处脓肿最低位皮肤做一小切口，将负压引流管一根经由切口下方从该戳创处引出”。用0.5%甲硝唑x冲洗腹壁脓腔后吸尽。术中出血约50ml。术后继续予以抗感染、控制血糖等治疗。8月26日拔除腹腔引流管。8月28日拔除腹壁引流管。2008年9月4日戴某某出院。2009年5月13日，戴某某前往第二军医大学附属长海医院行腹部超声表现：右下腹切口下方可见腹膜局限性缺损，范围约1.6cm，其前方与腹壁之间可见疝囊结构，大小约2.7×3.7cm，疝内容物自然回纳好，未见嵌顿。检查提示：右下腹壁切口疝。2009年6月12日，戴某某入住第二军医大学附属长海医院。6月16日实施了腹壁巨大切口疝无张力修补术，同月21日戴某某出院。现戴某某以岳阳医院的医疗行为已构成医疗事故并要求赔偿为由诉至原审法院，要求岳阳医院赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)12,416.98元、残疾赔偿金37,796.80元、住院伙食补助费1,350元、咨询费200元、精神损害抚慰金8,000元，并保留后续治疗的权利。
在原审法院审理中，上海市医学会接受法院的委托，对本案医疗争议进行了医疗事故技术鉴定。2009年11月30日，沪医鉴[2009]X号医疗事故技术鉴定书分析意见如下：1、患者因发热、腹部隐痛经治疗5天，症状加剧而急诊入院。虽然急性阑尾炎伴炎性包块形成不能排除。但依据现有送鉴病历资料，患者出现腹膜刺激症，阑尾呈坏疽穿孔，腹腔内存在脓性渗液，仍有阑尾切除、腹腔引流的手术指证。2、医方的两次手术操作及术后处理没有违背现行诊疗原则，急性坏疽性阑尾炎穿孔术后感染在临床上有一定的发生率，在现有医学技术条件下尚难以完全避免。3、医方第一次手术过程中使用了双氧水和生理盐水冲洗伤口是目前临床上常用的预防切口感染的方法之一，而使用甲硝唑药物冲洗非必须的操作选项。4、切口疝的形成与术后较为严重感染以致腹壁局部基础变得薄弱有密切的关联性，并非手术操作不当直接导致。5、医患双方术前沟通不足，医方没有将阑尾穿孔的严重性及其可能出现的后果说明和解释清楚，没有能够获得患方的理解。鉴定结论为：戴某某与岳阳医院医疗争议不构成医疗事故。
对上述鉴定结论，戴某某表示不服，认为：1、第一次手术延误三天才使用抗厌氧菌药物甲硝唑；2、第一次手术没有采取腹膜外翻保护切口；3、第二次手术没有将已经严重的切口感染纳入治疗范围；4、第二次手术没有用甲硝唑溶液清洗伤口；5、上海市医学会对第二次手术从原切口引出两根引流管等与戴某某所受伤害是否存在因果关系没有作出鉴定。故认为上海市医学会认定“不构成医疗事故”的结论依据不足，同时要求上海市医学会对上述意见进行答复。岳阳医院对该鉴定书不持异议。
2010年2月1日，上海市医学会接受原审法院委托，出具了沪医鉴办函2010年字[003]号关于戴某某与岳阳医院医疗纠纷一案鉴定事项的复函，内容为：“1、急性阑尾炎中约8%会形成阑尾包块，病理上可由与邻近组织粘连而形成炎性肿块直至脓肿形成，两者的临床鉴别十分困难。阑尾包块通常主张保守治疗，但病程长，复发率高，易造成肉体、精神上的痛苦和经济上的负担。2、手术需要医生根据病程的演进及体征而作相应的决定。一旦认为急性阑尾炎伴局限或弥漫性腹膜炎，即便有周某脓肿形成时，都应尽早手术治疗。选择早期清除感染灶，脓液可以充分引流，减少毒素吸收，有利于术后抗生素的治疗，从而减少腹腔残余脓肿、门静脉炎、肠梗阻、慢性阑尾炎等的发生。但仍有切口感染(约占20%)，术后残留腹腔、盆腔脓肿，肠瘘，肠梗阻等发生可能。3、本病例阑尾穿孔坏疽致阑尾包块经病理证实是有手术指征的，该类手术切口为III类切口(即感染切口)，应用抗生素主要是预防全身及局部感染，灭滴灵并不是阻止切口感染发生的唯一用药,其作用主要是预防厌氧菌的感染。4、切口保护的方法有多种，虽然手术记录中均没有具体描写。根据第二次手术记录术中应用了甲硝唑生理盐水。现在临床上更常用的是双氧水，碘伏水，洗必太水等。第二次手术是治疗切口感染所致的脓肿，脓肿切开引流为主要目的，引流管从原切口引出不违反常规。5、患者术后发生的切口疝是切口感染以后的后果，整个过程是疾病发生、发展的演变过程，就目前的医疗水平而言尚不能完全避免切口感染及切口疝的发生”。
原审法院经审理后认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗事故或存在医疗差错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，上海市X组织有关专家综合戴某某、岳阳医院的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出技术鉴定，确定为不构成医疗事故，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，该鉴定结论具有证明力，故法院以此作为本案定责的依据。上海市医学会的鉴定分析意见及复函对戴某某所患疾病与岳阳医院对其所作诊治过程进行了明确的分析，认为：戴某某出现腹膜刺激症，阑尾呈坏疽穿孔，腹腔内存在脓性渗液，仍有阑尾切除、腹腔引流的手术指征，手术需要医生根据病程的演进及体征而作相应的决定，一旦认为急性阑尾炎伴局限或弥漫性腹膜炎，即便有周某脓肿形成时，都应尽早手术治疗，选择早期清除感染灶，脓液可以充分引流，减少毒素吸收，有利于术后抗生素的治疗，从而减少腹腔残余脓肿、门静脉炎、肠梗阻、慢性阑尾炎等的发生，但仍有切口感染(约占20%)，术后残留腹腔、盆腔脓肿，肠瘘，肠梗阻等发生可能；急性坏疽性阑尾炎穿孔术后感染在临床上有一定的发生率，在现有医学技术条件下尚难以完全避免；医方第一次手术过程中使用了双氧水和生理盐水冲洗伤口是目前临床上常用的预防切口感染的方法之一，而使用甲硝唑药物冲洗非必须的操作选项；切口疝的形成与术后较为严重感染以致腹壁局部基础变得薄弱有密切的关联性，并非手术操作不当直接导致，患者术后发生的切口疝是切口感染以后的后果，整个过程是疾病发生、发展的演变过程，就目前的医疗水平而言尚不能完全避免切口感染及切口疝的发生；切口保护的方法有多种，虽然手术记录中均没有具体描写，根据第二次手术记录术中应用了甲硝唑生理盐水，现在临床上更常用的是双氧水，碘伏水，洗必太水等；第二次手术是治疗切口感染所致的脓肿，脓肿切开引流为主要目的，引流管从原切口引出不违反常规。综上所述，戴某某要求岳阳医院赔偿的各项诉讼请求，法院无法支持。关于戴某某提出重新鉴定的要求，法院认为，本案所涉医疗纠纷不属于医学论证上的重大、疑难问题，且戴某某也未能提出充分理由反驳鉴定结论的科学性，故对该申请法院不予准许。另，虽然岳阳医院对手术的风险、可能出现的并发症在术前履行了书面的告知，但医患双方术前沟通不足，岳阳医院没有将阑尾穿孔的严重性及可能出现的后果向戴某某说明和解释清楚，所以就告知的内容解释及戴某某的理解上，戴某某、岳阳医院之间未达成共识；法院认为虽然这与戴某某的损害后果之间并不构成直接的因果关系，但岳阳医院作为专业的医疗机构在医疗过程中各项操作流程应当是规范的，故对该瑕疵之处岳阳医院应酌情作出补偿。原审法院据此作出判决：一、戴某某要求上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿医疗费12,416.98元、残疾赔偿金37,796.80元、住院伙食补助费1,350元、咨询费200元、精神损害抚慰金8,000元并保留后续治疗权利的诉讼请求不予支持；二、于判决生效之日起10日内，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院补偿戴某某5,000元。
原审判决后，上诉人戴某某不服，向本院提起上诉，仍坚持其在原审中的主张，认为岳阳医院诊断错误，阑尾炎伴炎性包块不宜手术，应采取保守疗法；岳阳医院在创口消毒时没有使用甲硝唑，而使用了其他消毒药物，致使戴某某伤口感染，岳阳医院应当承担赔偿责任；医学会的鉴定结论是错误的结论，法院不应予以采信。
被上诉人岳阳医院答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。另认为，关于本次医疗事故上海市医学会已作出了鉴定结论，证明岳阳医院的诊疗行为符合诊疗常规，并无过错之处；戴某某用已过时的医学资料来断定岳阳医院的诊疗违反诊疗常规，没有依据，法院不应予以采信。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，正如原审法院在其本院认为中所述的那样，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性；加之每一个体的生命体征不同，同样的诊疗过程产生不同的后果在医疗过程中并不罕见。因此，在医患纠纷中判断医院的医疗行为是否得当，主要看其是否符合医疗常规，而并非以医疗的结果为判断依据。医学会作为法定的医疗事故鉴定机构，其职责就是由其专家运用专业知识对医患双方的争议作出判断，因此医学会作出的鉴定结论在法律上当然具有证据的证明效力，除非有其他充分的证据足以推翻该鉴定结论。现在戴某某提供的证据不足以推翻上述鉴定，故原审法院采纳该鉴定结论，并依法作出判决并无不当，本院予以维持；戴某某的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予采信。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币298.64元，由上诉人戴某某负担。
本判决为终审判决。
审判长高中伟
审判员朱红卫
代理审判员姚敏
书记员林琳
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