上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市X路X号楷林大厦。
代表人胡某某，该公司经理。
委托代理人柴某某、王某某，该公司职工。
被上诉人（原审原告）翟某某，男，X年X月X日出生。
委托代理人欧胜宏，河南剑光律师事务所律师。
原审被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部，住所地：济源市X路大修厂商务X楼。
代表人田某某，该公司经理。
委托代理人王某某，该公司职工。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安保险公司河南分公司）与被上诉人翟某某、原审被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部（以下简称平安保险公司济源营销部）保险合同纠纷一案，翟某某于2010年1月29日诉至济源市人民法院，请求判令平安保险公司河南分公司、平安保险公司济源营销部支付保险理赔金6400元，济源市人民法院于2010年3月29日作出（2010）济民二初字第X号民事判决，平安人寿保险公司河南分公司不服该判决，向本院提起上诉。本院于2010年7月22日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安保险公司河南分公司的委托代理人柴某某、王某某、被上诉人翟某某的委托代理人欧胜宏、原审被告平安保险公司济源营销部的委托代理人王某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2009年3月27日，翟某某妻子张XX在平安保险公司济源营销部处与平安保险公司河南分公司签订了“平安智盈人生终身寿险”及附加“住院费用医疗保险”、“住院日额医疗保险”（5份）等一年期保险合同。合同约定：1、被保险人及受益人是翟某某。2、每次住院相应项目给付限额分别为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费用1500元。3、“平安附加住院费用医疗保险”条款第2.2保险责任中双方约定等待期（被保险人在合同生效之日起30天内发生疾病，由此导致的住院治疗，不承担给付保险金的责任）。4、医疗保险附加特别说明中第8项注明该保险适用于补偿原则（指若保险人已从其他途径取得补偿，保险公司在各项保险金的限额内仅对剩余部分承担保险责任）。张XX也按合同约定向平安保险河南分公司缴纳了保险费4683元，在平安保险公司河南分公司给张XX出具的保险费专用发票上明确注明合同生效日为2009年3月28日。2009年5月13日，翟某某在郑州大学第一附属医院被诊断为急性肾衰竭，并住院治疗。住院期间被采取了肾穿刺活检等手术，住院38天，2009年6月20日出院。共支付医疗费用x元。后济源市社会医疗保险中心按转诊转院医疗费偿付翟某某x元，按大病报销医疗费偿付翟某某1822.37元，共计x.37元。翟某某个人负担7006.48元。后翟某某要求给付保险金6400元，但平安保险公司河南分公司及济源营销部以翟某某在等待期内发病而导致住院为由拒绝理赔。
另查：根据郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）病历显示，翟某某在2009年4月20日左右出现嗓子疼、头痛、地热。前往济源市肿瘤医院就诊，被诊断为上呼吸道感染和胆囊炎、胆囊堵塞。
原审法院认为：因平安保险公司济源营销部不具有独立承担民事责任的资格，其民事责任应由平安保险公司河南分公司承担。翟某某与平安保险公司河南分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，予以确认。翟某某按照合同约定缴纳了保险费，已履行合同义务，平安保险公司河南分公司就应该对在保险期间的保险事故造成的损失承担理赔责任。平安保险公司河南分公司辩称翟某某在合同生效后30日内发病而导致住院，不应该承担理赔责任。但根据郑大一附院病历显示，翟某某在合同生效后30天内生病的病情是上呼吸道感染和胆囊炎、胆囊堵塞，并不是本案翟某某住院的病情急性肾衰竭，对“住院费用医疗保险”条款2.2中约定的病情，平安保险公司河南分公司不应做扩大解释。并且该合同的生效时间是2009年3月28日，翟某某的病情被诊断确认的时间是2009年5月13日，已经远远超过30天的等待期，对平安保险公司河南分公司的该辩称理由不予支持。翟某某住院38天，根据“住院日额医疗保险”条款第2.2规定，每次疾病住院日额保险金给付天数＝实际住院天数-3天计算为35天，每天日额10元×5份＝50元，为1750元。平安保险公司河南分公司对翟某某的住院医疗费用限额2600元无异议，予以确认。平安保险公司河南分公司辩称没有发生门诊和非器官移植手术费用，另外床位费应按74.8元计算。但根据郑州大学第一附属医院病历显示，翟某某在该医院就诊并进行了肾穿刺、血液透析等手术，除社保中心统筹支付外，自己承担了7006.48元，对平安人寿保险公司的该辩称理由，不予支持。综上所述，平安人寿保险公司应支付翟某某保险金6250元。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条第一款之规定，判决：一、平安保险公司河南分公司在判决生效后十日内支付翟某某保险理赔款6250元；二、驳回翟某某要求平安保险公司济源营销部支付理赔款的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取为25元，由翟某某负担5元，平安保险公司河南分公司负担20元。
平安保险公司河南分公司不服原判，上诉称：1、郑大一附院2009年5月13日病历记载翟某某“20天前（即2009年4月24日）出现嗓子疼、伴头痛、低热”等症状，在济源市肿瘤医院按“上呼吸道感染、胆囊炎、胆囊堵塞”等疾病用药和静脉滴注治疗，未治愈，后在郑大一附院确诊治愈。根据郑大一附院住院病历应当认定2009年5月13日最终确诊翟某某患“急性肾衰竭”，该病发生时间是2009年4月24日，原判将确诊日期认定为发病日期不当，应认定发病日期在保险合同约定的等待期内，其不应承担支付保险金的责任。2、双方保险合同约定手术范围不包括活检、穿刺、血液透析等，医疗发票分项计费中也未显示有手术费，说明翟某某所花费的穿刺、血液透析等费用不属于手术费用，原判认定其支付手术费保险金错误；3、床位费保险金应扣除社保中心已报销的床位费部分，其仅对剩余部分承担保险责任；4、翟某某没有门诊发票，原判计算门诊保险金错误，请求撤销原判，驳回翟某某的诉讼请求或发回重审。
翟某某辩称：原判以郑大一附院确诊日期来认定发病时间正确；双方约定的理赔为限额赔偿，其所花费的费用均在限额之内，符合理赔的条件；社保中心为总额报销，并没有分项进行计算，请求维持原判。
平安保险公司济源营销部的意见同平安保险公司河南分公司的上诉理由。
二审，平安保险公司河南分公司提供郑大一附院收费票据两张，其中手术费项目显示为空白，以证明翟某某未进行手术治疗。
翟某某质证称：真实性均无异议，但该票据未注明的内容写在其他项目中，并不能说明未进行手术。平安保险公司济源营销部对该两份证据无异议。
本院认证如下：翟某某对该两份票据真实性无异议，本院予以认定。
本院经审理查明的事实与原审审理查明事实相同。
本院认为：翟某某于2009年5月13日被郑大一附院诊断为急性肾衰竭并入院治疗，应当认定该日期即为翟某某患病时间，已超出保险合同约定的30天等待期，平安保险公司河南分公司应当承担理赔责任。翟某某所患疾病为急性肾衰竭并以该病因进行医学治疗，郑大一附院2009年5月13日的入院病历显示“20天前出现嗓子疼、伴头痛、低热等症状，在济源市肿瘤医院按上呼吸道感染、胆囊炎、胆囊堵塞等疾病用药”，因郑大一附院与济源肿瘤医院诊断的病因不同，平安保险公司河南分公司未能提供证据证明该两种病因存在任何因果关系，平安保险公司河南分公司上诉称以济源市肿瘤医院诊断日期作为患病时间理由，本院不予采信；翟某某出院后，济源市社会医疗保险中心共报销医疗费x.37元，报销单据中仅显示合理及不合理费用的总额，并未分项计算各类费用，平安保险公司河南分公司也未能提供证据证明济源社会医疗保险中心已按90％的比例为翟某某报销床位费，原审判令平安保险公司河南分公司给付床位费保险金300元并无不当；翟某某在郑大一附院门诊检查当天即入住该院治疗，虽未能提供相关门诊票据，但不能否认翟某某在郑大一附院门诊检查的事实，原审判令平安保险公司河南分公司给付门诊保险金100元正确；关于肾穿刺活检术是否属于手术的范畴，本院认为郑大一附院病历“手术、操作名称”一栏中显示为肾穿刺活检术，保险合同对手术的定义却不包括活检、穿刺等内容，该释义系对手术范畴的缩小解释，实际上是对保险人免责范围的扩大，是一种限责条款，而保险合同中并未对该限责条款内容作出显著标识以提醒投保人注意，虽投保书中有“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守”的内容，但投保书中注明的投保人阅读的所谓“产品说明书”在投保书及保险合同中均无体现，该产品说明书是否是对手术的释义或责任免除条款的说明无法确认，故该限责条款对翟某某不发生效力，现翟某某请求给付非器官移植手术保险金1500元，应予支持。综上，原判事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由中国平安人寿保险股份有限公司河南分公公司负担。
本判决为终审判决。
审判长吕振军
审判员孙东杰
代理审判员段雪芳
二○一○年九月七日
书记员陈瑾
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