南京保险律师谈非医保用药理赔问题

发布日期：2010-12-28 作者：110网律师

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在车险理赔时，保险公司对非医保用药通常都进行免赔抗辩。他们主要理由有两种类型：一是依照保险合同中关于“非医保用药不予赔付”的条款予以拒绝赔偿；二是主张非医保用药属于自费用药，并非治疗所必须支出的项目，故不管是在交强险和商业险责任中都不应该予以理赔。
我们认为，在保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。因此，根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，保险公司在商业第三者险条款中约定“非医保用药不予赔付”的格式条款应当认定为无效。最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及被保险人所能控制，因此保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔难以成立。
笔者在今年代理的数起保险理赔案件中，法院、仲裁部门都支持了我们的观点。

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