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智盈人生意外伤残保险合同纠纷,国家已经评残,伤残等级为九级,而平安保险公司不予理赔
北京-朝阳区 01-24 07:07 悬赏 20 发布者:whalia…… 给我留言 回答:(7)原告:李**,男,汉族,1981年10月25日出生,住北京市朝阳区。
被告:中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司,住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。法定代表人吴越,总经理。
诉讼请求:
一、依法判令被告立即支付原告保险金20000元;
二、依法判令被告承担本案诉讼费。
事实与理由:
2011年5月25日原告同被告签订了“智盈人生”保险合同壹份,约定智盈重疾保 额100000,无忧意外保 额100000,无忧医疗A保 额10000。期交保费6000元,连续缴纳10年,保险期限终身。
2013年12月30日8时50分,原告从解放军***部二楼向汽车上搬运药品时,因为药箱高大,楼梯湿滑,从二楼楼梯摔落,腰椎意外摔伤,受伤后马上给予止痛、消炎、贴膏药、卧床休息,于2014年2月份病情加重入住解放军306医院骨三科治疗,诊断为腰椎间盘突出症,并先后于2014年4月和5月份先后两次在306医院接受腰椎间盘突出手术治疗,最后一次治疗:腰椎间加入人工融合垫、植骨、腰椎用钢板和螺钉固定,伤残等级评定为九级,并于2014年12月4日获得民政部颁发的中华人民共和国残疾军人证,2015年1月初领到残疾军人证。领到残疾军人证后原告立即向被告报告了保险事故,并向被告提交了保险合同、意外致伤证明、解放军306医院两次手术病例、军人伤残评定表、军人伤残审查表、中华人民共和国残疾军人证复印件、身份证原件,3天后保险公司理赔人员要求我到他们指定的法医鉴定机构自费一千多元做伤残鉴定,并给我做撤案处理。我于2015年1月19日打电话至95511投诉,之后打电话至12378保监会投诉。1月23日上午11点钟,平安保险公司负责投诉跟进的吴女士告知我必须自费去做伤残鉴定,直至今日不向原告理赔。
原告认为:依照所订立的保险合同,订立合同时保险公司未明确告知原告理赔时按照行业规定理赔,而且《人身保险伤残评定标准》行业规定是原告购买保险之后3年才颁布实施的,保险合同签订于2011年,而《人身保险伤残评定标准》于2014年1月1日起实施。(2013年6月,中国保监会发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》,要求保险公司科学划分伤残程度,公平设定保险金给付比例。此后,中国保险协会联合中国法医学会共同发布新版《人身保险伤残评定标准》,该标准于2014年1月1日起实施。)
原告在购买合同时只有:2006年颁发的劳动和社会保障部颁发的职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(GB/T 16180-2006 )和《军人残疾等级评定标准》。所以原告以为在没有新标准之前订立的合同首先应该采纳国家标准,如果采用后续行业标准就会侵犯被保险人的知情权。如果原告知道行业标准远高于国家标准的话,原告就会放弃购买该保险。而保险理赔人员告知参照以下条款给予理赔,需要鉴定腰椎是否畸形?是否腰椎活动度丧失超过25%?
中国平安财产保险股份有限公司人身保险伤残评定标准(行业标准)7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍,本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75% 7级
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50% 8级
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25% 9级
原告认为保险公司的做法是
原告认为保险公司要求做的鉴定原告认为缴纳4年保费共计24000元,至今保单价值17608,亏损达6392元,原告发生意外伤残事故,保险公司应该按照国家规定的伤残等级及时理赔,否则显失公平。
原告在保险期间意外摔伤并获得国家颁发的残疾证书之日后,应按照保险合同规定的九级伤残给予理赔金。依据中国平安财产保险股份有限公司人身保险伤残评定标准(行业标准)将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。九级给付保险额度20%的保险金,即2万元整。
本人系现役解放军军官,享受国家免费医疗,根本不需要被告给付意外医疗保险金,降低了被告的理赔风险。原告系工作期间意外摔伤,系工伤或因公致伤。符合劳动和社会保障部颁发的职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(GB/T 16180-2006 )九级第11条之规定:椎间盘切除术后无功能障碍。
同时为贯彻国务院、中央军委2011年7月29日公布新修订的《军人抚恤优待条例》,民 政 部、人力资源和社会保障部、卫 生 部、总 后 勤 部联合制订《军人残疾等级评定标准》,自2012年1月1日起执行。依据第九条第九款,具有下列残情之一,器官部分缺损,形态明显异常,有轻度功能障碍的,为九级:脊椎滑脱术后、椎间盘突出术后、髌骨骨折或脱位术后、半月板切除术后(不含椎间盘内减压术)。
综上所述,按照《军人残疾等级评定标准》或者职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(GB/T 16180-2006 ),原告伤残等级评定都符合国家九级伤残评定标准,军人保家卫国、顾不上照顾一家老小,背井离乡,身残却依旧坚守工作岗位。为维护伤残军人合法权益,特诉状至贵法院,恳请贵院能依法支持原告诉讼请求。
此致
北京市朝阳区人民法院
原告:
二○一五年一月二十六日
证据材料
1、保险合同、
2、解放军部队出具的意外致伤证明、
3、解放军306医院两次手术病例、
4、军人伤残评定表(里面包括 受伤在306手术时间、如何治疗、骨科主治医生及科室主任签字及306医院医务处盖章、有空军总医院、北京军区总医院、解放军306医院骨科主任组成的专家评审委员会主任签字)、
5、军人伤残审查表(包括个人意外受伤申残表,解放军部队单位及党委盖章;旁证证言证实意外确实发生、手术真实;后面有军区卫生局盖章,政治部盖章、干部处盖章、政治部组织处盖章)、
7中华人民共和国残疾军人证复印件,里面有伤残性质:因公致伤,伤残等级:九级
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证据材料
1、保险合同、
2、解放军部队出具的意外致伤证明、
3、解放军306医院两次手术病例、
4、军人伤残评定表(里面包括 受伤在306手术时间、如何治疗、骨科主治医生及科室主任签字及306医院医务处盖章、有空军总医院、北京军区总医院、解放军306医院骨科主任组成的专家评审委员会主任签字)、
5、军人伤残审查表(包括个人意外受伤申残表,解放军部队单位及党委盖章;旁证证言证实意外确实发生、手术真实;后面有军区卫生局盖章,政治部盖章、干部处盖章、政治部组织处盖章)、
7中华人民共和国残疾军人证复印件,里面有伤残性质:因公致伤,伤残等级:九级
2014年12月4日获得民政部颁发的中华人民共和国残疾军人证,2015年1月初领到残疾军人证。领到残疾军人证后原告立即向被告报告了保险事故,并向被告提交了保险合同、意外致伤证明、解放军306医院两次手术病例、军人伤残评定表、军人伤残审查表、中华人民共和国残疾军人证复印件、身份证原件,3天后保险公司理赔人员要求我到他们指定的法医鉴定机构自费一千多元做伤残鉴定,并给我做撤案处理。问题争议的焦点是:行业标准里有脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25% 9级。而没有腰椎间盘突出症的相关规定,保险公司要依据本条款要我去做畸形和活动度鉴定。原告系工作期间意外摔伤,系工伤或因公致伤。符合劳动和社会保障部颁发的职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(GB/T 16180-2006 )九级第11条之规定:椎间盘切除术后无功能障碍。
同时为贯彻国务院、中央军委2011年7月29日公布新修订的《军人抚恤优待条例》,民 政 部、人力资源和社会保障部、卫 生 部、总 后 勤 部联合制订《军人残疾等级评定标准》,自2012年1月1日起执行。依据第九条第九款,具有下列残情之一,器官部分缺损,形态明显异常,有轻度功能障碍的,为九级:脊椎滑脱术后、椎间盘突出术后、髌骨骨折或脱位术后、半月板切除术后(不含椎间盘内减压术)。
综上所述,按照《军人残疾等级评定标准》或者职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(GB/T 16180-2006 ),原告伤残等级评定都符合国家九级伤残评定标准
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证据材料(本人系军医)
1、保险合同、
2、解放军部队出具的意外致伤证明、
3、解放军306医院两次手术病例、
4、军人伤残评定表(里面包括 受伤在306手术时间、如何治疗、骨科主治医生及科室主任签字及306医院医务处盖章、有空军总医院、北京军区总医院、解放军306医院骨科主任组成的专家评审委员会主任签字)、
5、军人伤残审查表(包括个人意外受伤申残表,解放军部队单位及党委盖章;两名军官旁证证言:证实意外确实发生、手术真实;后面有军区卫生局盖章,政治部盖章、干部处盖章、政治部组织处盖章)、
7中华人民共和国残疾军人证复印件,里面有伤残性质:因公致伤,伤残等级:九级
问题争议的焦点是:行业标准里有脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25% 9级。而没有腰椎间盘突出症的相关规定,保险公司要依据本条款要我去做畸形和活动度鉴定。原告系工作期间意外摔伤,系工伤或因公致伤。符合劳动和社会保障部颁发的职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(GB/T 16180-2006 )九级第11条之规定:椎间盘切除术后无功能障碍。
同时为贯彻国务院、中央军委2011年7月29日公布新修订的《军人抚恤优待条例》,民 政 部、人力资源和社会保障部、卫 生 部、总 后 勤 部联合制订《军人残疾等级评定标准》,自2012年1月1日起执行。依据第九条第九款,具有下列残情之一,器官部分缺损,形态明显异常,有轻度功能障碍的,为九级:脊椎滑脱术后、椎间盘突出术后、髌骨骨折或脱位术后、半月板切除术后(不含椎间盘内减压术)。
综上所述,按照《军人残疾等级评定标准》或者职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(GB/T 16180-2006 ),原告伤残等级评定都符合国家九级伤残评定标准
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证据材料
1、保险合同、
2、解放军部队出具的意外致伤证明、
3、解放军306医院两次手术病例、
4、军人伤残评定表(里面包括 受伤在306手术时间、如何治疗、骨科主治医生及科室主任签字及306医院医务处盖章、有空军总医院、北京军区总医院、解放军306医院骨科主任组成的专家评审委员会主任签字)、
5、军人伤残审查表(包括个人意外受伤申残表,解放军部队单位及党委盖章;旁证证言证实意外确实发生、手术真实;后面有军区卫生局盖章,政治部盖章、干部处盖章、政治部组织处盖章)、
7中华人民共和国残疾军人证复印件,里面有伤残性质:因公致伤,伤残等级:九级
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