发布文号: 北政办［2003］l24号
市辖县、区人民政府，全市各单位：
经市人民政府同意，现将《北海市城镇职工大额互助补充医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
北海市人民政府办公室
2003年9月15日
北海市城镇职工大额互助补充医疗保险暂行办法
第一条 为完善我市医疗保险制度，逐步建立多层次的医疗保障体系，减轻参保人员基本医疗保险超封顶以上的医疗费负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《北海市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》，制定本办法。
关联法规：
第二条 市劳动保障行政部门对北海市城镇职工大额互助补充医疗保险(以下简称补充保险)实施行政管理，制定相关规定、标准，并组织实施、监督。市社会保险基金经办中心(以下简称经办中心)具体负责补充医疗保险的经办业务，筹集、管理和拨付补充保险费。补充医疗保险资金的管理应遵循相应的财务制度规定，并接受财政、审计部门的监督。
第三条 凡参加我市职工基本医疗保险的单位和全体人员必须参加补充医疗保险。
第四条 参保职工(含退休职工)按照规定的缴费标准，在每年3月底前由单位代收后缴入社会保险基金经办中心。新增人员自办妥基本医疗参保手续的次月缴纳补充保险费。
第五条 补充保险的缴费标准由市劳动和社会保障局根据上年度保险费收支情况，按照收支平衡、略有节余的原则拟定后报市政府批准执行。
2003年度的缴费标准为：
基本医疗的普通参保在职职工(含年内新增人员)和退休人员：36元／人·年。
医疗照顾对象：50元／人·年。
第六条 补充保险费必须连续缴纳，不得欠缴或缓缴。拖欠保险费两个月以上的，视为自动退保。
第七条 经办中心为参保职工建立补充医疗保险专户，实行单独管理、单独核算，专款专用。当年结余的本金和利息结转使用，不足支付时，通过调整缴费标准解决。经办中心从补充医疗费中提取5％的管理费，专门用于补充保险费的审核和办公经费。
第八条 参保职工符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，超过当年基本医疗封顶线以上的，超过部份由补充医疗保险费和职工按下列比例分担：
1、在本市医疗机构就医的：90：10；
2、经批准转往自治区省级医疗机构就医的：85：15；
3、经批准转往自治区外医疗机构就医的：80：20；
4、经批准长期在外居住，居住地生活水平低于本市的：90：10；居住地生活水平高于本市的：80：20。
第九条 恶性肿瘤、肾衰、血透病人基本医疗超封顶后的门诊基本医疗保险费用个人负担超过本人当年二个月工资收入的，超过部份在补充保险费年度有节余的情况下，可适当补助。补助标准不超过费用的60％，具体由市劳动和社会保障局根据当年度补充保险费节余情况拟定后报市政府审批执行。
结算年度内参保人员享受统一的补助标准。
第十条 补充医疗保险的结算年度与基本医疗一致。补充保险在结算年度内支付医疗费累计最高限额为：
基本医疗的普通参保在职职工及退休人员：10万元/人·年；
医疗照顾人员：16万元／人·年。
第十一条 报销办法
参保职工符合基本医疗规定的超过封顶线以上的费用，由职工与医院现金结算后，凭有关报销凭证到中心核报。
第十二条 补充医疗保险的偿付范围、医疗管理、医疗监督与处罚等，按照北海市基本医疗保险规定执行。
第十三条 新参保的或停保后再参保的，需要经过180天的观察期，观察期内发生的医疗费用，补充保险不予偿付。
第十四条 以下情况，视作连续参保，不设观察期：
1、本方案实施后两个月参加补充保险，并连续参保的；
2、新成立的单位在成立后两个月内集体参保，并连续参保的；
3、单位新录用的职工，参加工作两个月内参保，并连续参保的；
第十五条 过去规定有与本办法不一致的，以本办法为准。
第十六条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第十七条 本办法自2003年1月1日起实施。
