发布文号: 沪医保［2003］108号
各区县卫生局、物价局、医疗保险办公室、医保定点医疗机构:
为了进一步规范基本医疗保险诊疗项目服务管理，完善医疗保险支付政策，逐步形成医疗供需双方的费用分担机制，保证基本医疗，减少浪费，根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）和《上海市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》（沪医保〔2001〕170号），现就本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目（以下简称：医保部分支付诊疗项目）范围、支付办法及有关事项通知如下：
一、医保部分支付诊疗项目范围
㈠ 诊疗设备类
⒈ 核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；
⒉ 心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；
⒊ 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；
⒋ 高压氧治疗费（抢救治疗除外）；
⒌ 体外震波碎石治疗费。
㈡ 一次性使用和植入型人工器官和医用材料类
⒈ 人工晶体材料费；
⒉ 心脏瓣膜材料费；
⒊ 冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费。
二、医保部分支付诊疗项目办法
㈠ 对应用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；
㈡ 应用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；应用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付。
三、医保部分支付诊疗项目有关事项
㈠ 高压氧抢救治疗的以下指征之一者，不纳入医保部分支付诊疗项目范围，仍按基本医疗保险的规定支付：
⒈ 各种原因引起的心跳、呼吸骤停；
⒉ 急性中枢及末梢循环衰竭；
⒊ 急性一氧化碳及其它有害气体中毒；
⒋ 急性神经损伤；
⒌ 厌氧菌感染；
⒍ 急性减压病。
㈡ 诊疗设备类项目中需要使用造影剂、核素药品的，医保支付范围和支付办法按照《上海市城镇职工基本医疗保险药品目录》的规定执行。
㈢ 本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人不实行个人自负医疗费。
㈣ 参保人员在外省市医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险规定的，属于本市医保部分支付诊疗项目范围的医疗费用，按照本市医保部分支付诊疗项目的规定执行。
四、关于加强医保部分支付诊疗项目医保管理
㈠ 医保定点医疗机构应当严格执行市物价管理部门的有关收费规定，按照市卫生、药监管理部门核准应用诊疗设备或一次性使用和植入型人工器官和医用材料的有关规定，加强医保分类支付项目服务的规范管理，坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗。应用未经装备许可或不符合国家及本市质量管理规定的诊疗设备、医疗器械进行的诊疗项目，基本医疗保险不予支付。
㈡ 医保定点医疗机构应当根据市医保局医保部分支付诊疗项目政策的有关办法和规定，做好医保计算机结算系统应用软件的调整工作。
㈢ 医保定点医疗机构应当将本通知有关精神及操作办法及时布置到医务人员和工作人员，并耐心向参保人员做好宣传解释工作，确保医保部分支付诊疗项目政策的平稳实施。
五、本通知自二○○三年八月一日起施行
附件：关于基本医疗保险部分支付诊疗项目计算机操作说明主送机关名称：
上海市医疗保险局
上 海 市 卫 生 局
上 海 市 物 价 局
二○○三年七月二十三日
关于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目计算机操作说明
为了配合本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目（以下简称医保部分支付诊疗项目）的政策实施，现就医保定点医疗机构医保部分支付诊疗项目计算机收费软件和操作的调整说明如下：
一、定点医疗机构应根据医保部分支付诊疗项目的政策，对医保部分支付诊疗项目做好计算机的收费标识。
二、定点医疗机构计算机收费软件应具有以下处理能力，处理方式为：上网结算的医保部分支付诊疗项目（检查费、治疗费或材料费等）费用为医保部分支付比例乘该诊疗项目的费用，该诊疗项目的费用减去上网结算的费用，由参保人员现金自付。
三、需由参保人员现金自付的费用，目前暂归入医疗费收据上的“非医保报销范围”栏。
