发布文号: 杭政办［2006］49号
各区、县(市)人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《杭州市少年儿童大病住院基本医疗保险试行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照实施。
二○○六年十二月四日
杭州市少年儿童大病住院基本医疗保险试行办法 一、为完善杭州市基本医疗保障体系，保障少年儿童的身体健康，缓解本市少年儿童因患重大疾病造成家庭经济负担过重的状况，根据《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发(2006)45号)精神，结合本市实际，制定本办法。
二、少年儿童大病住院基本医疗保险(以下简称少儿医疗保险)的参保对象为：
(一)本统筹地区城镇居民户籍，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在本统筹地区就读的中小学生。
(二)非本统筹地区城镇居民户籍，在本统筹地区就读，且其父母一方已参加本统筹地区社会保险的中小学生。
(三)已纳入新型农村合作医疗和省、市、区级机关事业单位子女统筹医疗的少年儿童，可不参加少儿医疗保险。
本条所称的“大病住院”包含住院和规定病种门诊。
三、少儿医疗保险应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。
四、市劳动保障行政部门主管少儿医疗保险工作。市、区基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责本办法的实施，根据管理需要也可委托社会其他机构经办。
财政、教育、民政、卫生、食品药品监督管理、价格、审计、人事、公安、残联等部门应协助做好少儿医疗保险工作。
五、街道(乡、镇)劳动保障站为少儿医疗保险的登记缴费代办单位；负责办理学校教职员工城镇基本医疗保险参保手续的专(兼)职人员为本校少儿医疗保险代办员。
六、按照个人缴费为主、政府适当补助的原则，建立少儿医疗保险基金。
少儿医疗保险基金的来源包括参加少儿医疗保险的少年儿童(以下简称“参保少儿”)家庭缴纳，财政适当补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。
七、少儿医疗保险费按年缴纳，缴费标准为每人每年100元，其中由参保少儿家庭缴纳65元，财政补贴35元。
参保少儿家庭缴纳的医疗保险费，可由参保少儿父母所在单位报销。
八、参保少儿中的孤儿、持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》家庭的少儿或持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的本统筹地区户籍残疾少儿，其应缴纳的医疗保险费由财政承担。
九、少儿医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医保经办机构应将收取的少儿医疗保险费及时上缴社会保障基金财政专户，年末账户无余额。具体办法另行制定。
少儿医疗保险基金接受社会监督，财政、审计部门应当定期对少儿医疗保险基金的筹集、管理和使用等情况进行监督审计。
十、每年6月1日至9月15日为少儿医疗保险登记缴费期。新生儿、户籍关系新迁入本市或中途转入本市中小学校的少年儿童，应当在符合参保条件的3个月内办理登记缴费手续，在同一结算年度内，缴费标准不变。
中小学校在册的全日制学生，由少儿医疗保险代办员在每年的9月1日至15日收缴所属参保少儿的医疗保险费。
未满18周岁的未入学少年儿童，由其父母或法定监护人持户口簿于每年6月1日至8月20日到户籍所在地的劳动保障站办理参保手续。
符合参保条件的少年儿童，未在规定时间内办理参保缴费手续的，应当参加下一结算年度的少儿医疗保险，并从下一结算年度首月起的6个月后享受少儿医疗保险待遇。
劳动保障站和少儿医疗保险代办员在收缴少儿医疗保险费时，应出具财政部门统一监制的票据。并及时将代收的少儿医疗保险费缴至市医保经办机构，同时将参保少儿的基本信息报送医保经办机构。
十一、参保少儿中的孤儿，由所在的孤儿院、其他监护机构或监护人凭相关有效证件；其他符合免缴条件的参保少儿，由父母或法定监护人持有效期内的相关证件，于每年8月份统一到医保经办机构办理相关参保手续。
十二、少儿医疗保险基金用于支付符合少儿医疗保险开支范围，应由少儿医疗保险基金承担的住院和规定病种门诊医疗费用。其医疗费用的开支范围，按照基本医疗保险的开支范围以及增补的少儿用药目录执行。
本条所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入基本医疗保险医疗服务项目目录的器官移植后的抗排异治疗。
十三、每年9月1日至次年8月31日为参保少儿的医疗保险待遇结算年度。
新生儿和异地转入本统筹地区的少年儿童，自按规定办妥当年度参保手续并足额缴费的次月起，享受当年度(结算年度)剩余月份少儿医疗保险的有关待遇。
十四、参保少儿发生的符合少儿医疗保险开支范围的住院医疗费用，按以下规定结算：
(一)少儿医疗保险基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，社区和其他医疗机构300元。
每次住院均设住院起付标准。在一个结算年度内，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。其中，因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。
参保少儿连续住院时间超过一年(365天)的，其发生的医疗费用，每满一年按一个住院起付标准结算一次，并计入当年最高限额。
(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
(三)在一个结算年度内，参保少儿发生的由少儿医疗保险基金和个人共同承担的医疗费，最高限额为10万元。最高限额按结算年度(以出院日期为准)累计计算，最高限额以上部分医疗费由个人承担。
(四)超过住院起付标准至最高限额以下部分的医疗费由少儿医疗保险基金与个人共同承担，其中个人的承担比例按以下规定执行，剩余部分由基金支付：
1.住院起付标准以上(含起付标准)至2万元(不含)的，在三级及相应医疗机构个人承担36%；在二级及相应医疗机构个人承担30%；在社区卫生服务机构及其他医疗机构个人承担24%。
2.2万元至4万元(不含)的，在三级及相应医疗机构个人承担30%；在二级及相应医疗机构个人承担25%；在社区卫生服务机构及其他医疗机构个人承担20%。
3.4万元以上至10万元(不含)的，在三级及相应医疗机构个人承担24%；在二级及相应医疗机构个人承担20%；在社区卫生服务机构及其他医疗机构个人承担16%。
十五、在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设起付标准，其最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。
十六、需要住院治疗的参保少儿，在办理住院手续前，凭定点医疗机构出具的入院通知书领取《杭州市少儿医疗保险住院凭证》(以下简称住院凭证)。其中，就读的参保少儿到所在学校的少儿医疗保险代办员处领取；未入学的参保少儿到所在街道的劳动保障站领取。
患有规定病种的参保少儿需进行门诊治疗的，应按有关规定至市医保经办机构办理规定病种专用病历并选择定点医疗机构。
十七、参保少儿可在市劳动保障行政部门公布的少儿医疗保险定点医疗机构中自行选择住院。参保少儿住院治疗时应出示本人的住院凭证，规定病种门诊就医时应出示本人的规定病种门诊专用病历。
十八、参保少儿患疑难重症，本市定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的，可由三级及相应定点医疗机构填写《杭州市城镇基本医疗保险转外登记表》，经市医保经办机构登记后，可转外地(限上海、北京两地)医疗机构就医。
十九、参保少儿在本市非定点医疗机构急诊住院治疗的，须在3日内(遇节假日顺延)持急诊住院证明，到医保经办机构补办登记手续。
临时外出的参保少儿因急症需住院治疗的，可选择当地医疗机构就医，并在入院之日起15日内持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。
二十、参保少儿发生的符合少儿医疗保险开支范围的医疗费用按以下规定结算：
(一)在定点医疗机构发生的住院和规定病种门诊医疗费用按本办法第十三条至第十五条的有关规定结算，其中自费、自理、自负费用由个人支付。
(二)急诊发生的住院医疗费用，由个人支付后，到医保经办机构审核结算。其中，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构就医的，其符合少儿医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理10%，剩余部分按本办法第十三条至第十五条的有关规定结算。
(三)转上海、北京两地发生的住院医疗费用，由个人支付后，其符合少儿医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理10%，剩余部分按本办法第十三条至第十五条的有关规定结算。
参保少儿到医保经办机构办理住院费用结算手续时，须出具《杭州市城镇基本医疗保险转外、急诊登记表》、就诊病历、有效收据原件、费用明细清单及医疗机构等级证明等。
二十一、参保少儿符合城镇基本医疗保险参保条件的，应在少儿医疗保险待遇享受终止后的3个月内，办理城镇基本医疗保险参保缴费手续，并按基本医疗保险规定享受待遇。
二十二、《杭州市城镇基本医疗保险办法》有规定而本办法未涉及的有关事项，按照《杭州市城镇基本医疗保险办法》的规定执行。
二十三、市政府可根据本市经济社会发展和少儿医疗保险制度的实际运行情况，适时调整少儿医疗保险缴费标准及医疗保险待遇。
二十四、本办法的具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。萧山区、余杭区和各县(市)可参照本办法，制定本统筹地区的少年儿童医疗保障实施办法。
二十五、本办法自2007年9月1日起试行。
