附式3

　　中国人民银行××（分行、营业管理部、中心支行、支行）

　　行政处罚意见告知书

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）告字[　　]第　　号

　　拟被处罚单位：名称__________________

　　　　　　　　　地址__________________

　　法定代表人（主要负责人）：__________________

　　（拟被处罚个人姓名_________、性别_________、职业_________、地址__________________）

　　违法事实和证据：□签发空头支票

　　　　　　　　　　□签发与其预留的签章不符的支票

　　出票日期_________支票金额____________

　　支票号码_________付款人名称__________

　　出票人账号_________收款人名称_________

　　拟作出行政处罚的依据：《票据管理实施办法》第三十一条“签发空头支票或者签发与其预留的签章不符的支票，不以骗取财物为目的的，由中国人民银行处以票面金额5％但不低于1000元的罚款”。

　　拟作出的行政处罚决定：对你单位（你）处以_________元罚款。

　　对上述事实和证据以及拟作出的行政处罚决定，你单位（你）可以进行陈述和申辩。如你单位（你）要求陈述或申辩，应当于收到本告知书之日起五个工作日内将陈述和申辩意见的书面材料递交本行。

　　鉴于上述拟作出的行政处罚决定属《中国人民银行行政处罚程序规定》所规定的重大行政处罚事项，根据《中国人民银行行政处罚程序规定》的规定，你单位（你）可以在收到本告知书之日起三个工作日内向本行提出要求听证的书面申请，并说明听证的要求和理由。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（拟作出处罚决定机关名称及印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日

　　备注：1．本告知书一式三份，一份人民银行留存，一份出票人开户银行留存，一份送达拟被处罚单位或个人。

　　2．本告知书适用于作出重大行政处罚决定前。

　　附式4

　　中国人民银行××（分行、营业管理部、中心支行、支行）

　　行政处罚决定书

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）罚字[　　]第　　号

　　被处罚单位：名称__________________

　　　　　　　　地址__________________

　　法定代表人（主要负责人）：__________

　　（被处罚个人姓名_________、性别_________、职业_________、 地址___________________）

　　违法事实和证据：□签发空头支票

　　　　　　　　　　□签发与其预留的签章不符的支票

　　出票日期_________支票金额_____________

　　支票号码_________付款人名称___________

　　出票人账号_________收款人名称_________

　　处罚依据：《票据管理实施办法》第三十一条“签发空头支票或者签发与其预留的签章不符的支票，不以骗取财物为目的的，由中国人民银行处以票面金额5％但不低于1000元的罚款”。

　　处罚决定：对你单位（你）处以_________元罚款。

　　处罚的履行方式和期限：自收到行政处罚决定书之日起15日内将罚款缴至_________（罚款代收机构名称、账号），到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处的罚款由代收机构直接收缴。

　　如不服本行政处罚决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_________提出行政复议申请，或者在收到本决定书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。复议期间本决定照常执行。逾期不申请复议或不提起行政诉讼又不履行本决定的，本机关将向人民法院申请强制执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（处罚决定机关名称及印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　附式5

　　中国人民银行××（分行、营业管理部、中心支行、支行）

　　送达回证

　　┌──────┬────────────────────────────┐
　　│受送达单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│或受送达人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────────────────────────┤
　　│送达地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────────────────────────┤
　　│送达文书　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│名称及编号　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────────────────────────┤
　　│受送达人签字│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────────────────────────┤
　　│收到日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────────────────────────┤
　　│送达人签字　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────────────────────────┤
　　│见证人签字　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────────────────────────┤
　　│不能送达原因│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────────────────────────┤
　　│备　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──────┴────────────────────────────┘
　　备注：1．如受送达人不在时，将文件交其成年家属、近邻、工作机关或受送达人居住地居委会代收。受送达人是法人或者其他组织的交由其收发件处签收。

　　2．根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞若干问题的意见》第82条的规定，受送达人拒绝接收法律文书的，适用留置送达方式，由送达人在送达回证上记明情况，把送达文书留置在受送达人的住所，即视为送达。

　　3．代收者，由代收人在受送达人栏内签名或盖章并注明与受送达人的关系。

　　附式6：中国人民银行××（分行、营业管理部、中心支行、支行）

　　强制执行申请书

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）罚申字[　　]第　　号

　　强制执行申请人名称：______________________

　　　　　　　　　地址：____________________________________

　　法定代表人（主要负责人）：姓名___________，职务___________，

　　联系人姓名：___________，电话___________.

　　强制执行被申请人名称：______________________

　　地址：______________________________________

　　法定代表人姓名___________，职务：___________.

　　我单位对___________一案，已于　　年　　月　　日作出行政处罚决定，并于　　年　　月　　日将处罚决定书（　　）罚字[　　]第　　号送达强制执行被申请人。由于强制执行被申请人在法定期限内拒不履行处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（三）项的规定和《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条的规定，特申请贵院强制执行以下项目： __________________

　　致

　　___________人民法院

　　附：本案（　　）罚字[　　]第　　号　　书

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申请人名称及印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　附式7

　　中国人民银行××（分行、营业管理部、中心支行、支行）

　　空头支票罚款收入汇总月报表

　　　　年　　月　　日

　　┌─────┬──────────┬───────────┐
　　│　　　项目│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　上缴国库罚款总额　│　协助执行手续费总额　│
　　│行名　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　├─────┼──────────┼───────────┤
　　│××行　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　├─────┼──────────┼───────────┤
　　│　　…　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　├─────┼──────────┼───────────┤
　　│　　…　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　├─────┼──────────┼───────────┤
　　│合计　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　└─────┴──────────┴───────────┘
　　行长：　　　　会计主管：　　　　复核：　　　　经办：

　　备注：1．支行只填报本行的“罚款总额”项目。

　　2．中心支行应逐行明细填写辖属支行（包括本行营业部门）的“罚款总额”项目，并合计。

　　3．中国人民银行分行、营业管理部或省会中心支行应逐行明细填写辖属中心支行（包括本行营业部门）的“罚款总额”项目，并合计。