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武某甲与中国人寿保险股份有限公司开封分公司保险合同纠纷一案

时间:2009-07-02  当事人:   法官:李莎莎   文号:(2009)汴民终字第221号

上诉人(一审被告)中国人寿保险股份有限公司开封分公司。

法定代表人刘某某,总经理。

被上诉人(一审原告)武某甲,男,1992年生。

法定代理人武某乙,男,1965年生,系武某甲之父。

武某甲因与中国人寿保险股份有限公司开封分公司(以下简称人寿保险公司)保险合同纠纷一案,于2008年10月13日诉至通许县人民法院,请求依法判令人寿保险公司给付医疗保险金x.56元。该院于2008年11月20日作出(2009)通民初字第X号民事判决,人寿保险公司提出上诉。本院受理后,依法组成合议庭,于2009年3月6日公开开庭进行了审理,上诉人人寿保险公司的委托代理人徐志刚、被上诉人武某甲的法定代理人武某乙、委托代理人于启民到庭参加诉讼,本案现已审理终结。

一审法院经审理查明,武某甲系通许县X镇一中七年级二班学生。2007年8月31日其与人寿保险公司签订第X号中国人寿保险股份有限公司保险合同,该保险合同号为2007-x-DX1-x-1,险种包括国寿学生、幼儿平安保险,国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险,国寿学生、幼儿平安附加住院医疗保险三种。保险期间为2007年9月1日至2008年8月31日。保险金金额分别为8000元、2000元和x元。保险费分别为14元、6元和10元。该保险单代为该公司收款凭证使用并作为客户申请保险金的依据。在该保险合同中的保险责任B项第二款约定:“被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起90日内因疾病住院治疗(及时续保者不受90日规定),必须在县级以上(含县级)医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的,符合本保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,超过人民币100元以上部分,本公司在住院医疗保险金额范围内,按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金:100元以上至1000元部分50%;1000元以上至5000元部分60%;5000元至x元部分70%;x元以上至x元部分80%;x元以上90%”。武某甲于2008年6月25日因强直性脊柱炎并右股骨头坏死入住河南大学第一附属医院,住院14天,支付医疗费x.2元,于2008年7月9日出院。武某甲于2008年7月15日向人寿保险公司提出理赔申请并提供了相关资料,人寿保险公司未予赔付,纠纷成讼。

一审法院认为,武某甲与人寿保险公司签订的保险合同,是双方的真实意思表示,人寿保险公司应当按照合同约定及时理赔,在武某甲提供相关资料并提出申请后,人寿保险公司仍拒绝赔付,构成违约。武某甲要求人寿保险公司支付保险金的诉讼请求应予支持。保险金数额按合同约定方法计算应为x.56元。依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条之规定,判决:一、人寿保险公司于判决生效后5日内给付武某甲医疗保险金x.56元;二、驳回武某甲的其他诉讼请求。案件受理费180元,由人寿保险公司承担。

宣判后,人寿保险公司不服提出上诉称:1、一审判决的x.56元没有事实和法律依据,计算错误。按照双方合同约定,应当先按当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用核准后,再按比例给付医疗保险金;2、没有及时理赔的原因是武某甲未提供相关资料的原件,责任不在上诉人,不应承担诉讼费用。请求二审法院撤销一审判决,依法改判。

武某甲辨称:1、由于一审开庭人寿保险公司缺席,造成法院无从核准哪些能报,哪些不能报;2、武某甲已经按照要求提供了完整的资料,无任何责任。请求二审法院维持原判。

本院经审理查明的事实与一审查明的基本事实一致。

本院认为,武某甲与人寿保险公司签订保险合同时系在校学生,该合同系人寿保险公司通过武某甲所在学校集体为该校学生所办理,该合同的形式为一份简易保单,上面无武某甲本人签名。故人寿保险公司称已就保险责任向被保险人尽了说明义务的理由没有证据证明,本院不予采信。而且人寿保险公司一审开庭时无正当理由不到庭参加诉讼,其自动放弃了举证的权利,对于其上诉理由,本院不予支持,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审案件受理费180元,由中国人寿保险股份有限公司开封分公司承担。

本判决为终审判决。

审判长李莎莎

审判员张洁

代审判员孙玲玲

二OO九年七月二日

书记员方坤



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