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杜某某与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司保险合同纠纷一案

当事人:   法官:   文号:(2008)西民初字第10688号

原告杜某某,女,X年X月X日出生,汉族,住(略)。

委托代理人陈某,男,北京益民思远法律咨询中心主任,住(略)。

被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司,住所地北京市西城区X街X号平安大厦13-X层。

负责人罗某某,总经理。

委托代理人崔某,女,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员,住(略)。

委托代理人包某某,女,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员,住(略)。

原告杜某某与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)保险合同纠纷一案,本院于2008年8月1日受理后,依法由法官王欣担任审判长,人民陪审员王台照、张波组成合议庭,于2008年11月11日公开开庭审理本案。原告杜某某的委托代理人陈某以及保险公司的委托代理人崔某、包某某到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。

杜某某称,2005年1月杜某某之母王世清为杜某某购买了保险公司的重大疾病保险,保额5万元,被保险人是杜某某。2006年9月26日,杜某某到昌平区医院检查,证实杜某某患有尿毒症。2006年11月15日,杜某某进行了肾移植手术,住院期间王世清向保险公司报告了住院情况。2007年1月4日,保险公司表示对杜某某不予理赔,原因是杜某某投保前曾于2004年7月到昌平就诊,但未告知保险公司,没有履行如实告知义务。在投保时,保险公司的业务员只问了杜某某是否得过大病,王世清如实告知没有得过,于是业务员自行在告知单上打了勾,并没有和王世清商量。保险公司没有履行告知义务,保险公司拒赔行为侵犯了杜某某的合法权益。故诉至法院,要求保险公司立即支付杜某某保险赔偿金5万元。

杜某某提交以下证据:

1.保险合同。证明原被告之间的合同关系。

2.续保交费凭证(2006),证明杜某某一直在履行交费义务。

3.首都医科大学附属北京友谊医院病例及票据。证明杜某某要求赔偿的依据。

4.理赔申请。证明杜某某向保险公司提出过理赔申请。

5.保险公司的拒赔通知书。证明保险公司未理赔。

经过庭审质证,保险公司对杜某某提交以上证据的真实性无异议。本院予以确认。

保险公司辩称,投保书中投保须知第三条以及投保声明第二条均明确了如投保人不履行如实告知义务,保险公司有权解除合同并对合同解除前的保险事故不承担保险责任。杜某某投保时间为2005年1月19日,但其于2004年7月22日曾在昌平区医院就诊,而投保书显示杜某某在投保时并未如实填写健康告知的第5、6项问题。且根据杜某某所投保的《平安康顺终身女性重大疾病保险条款》第三条保险责任第一款规定,被保险人因意外伤害事故或于保险生效日起90天后因疾病,经医院诊断初次发生“一类重大疾病”,保险公司按照保险金额的80%给付“一类重大疾病保险金”,杜某某所患疾病属于上述范围,故杜某某可申请的保险金为x元×80%=x元。

保险公司提交以下证据:

1.投保书。保险公司的证明目的:杜某某应明知未如实告知的法律后果。

2.保险单及保险条款。证明杜某某应知道未履行如实告知义务的后果。

经过庭审质证,杜某某对以上证据的真实性无异议,本院予以确认。

杜某某对以上证据的真实性均认可。本院确定以上证据的真实性、合法性、关联性。

3.理赔调查报告。证明投保人的实际情况与所填写的投保书内容不一致。

杜某某对该证据的真实性不予认可,认为不能证明杜某某在投保前有疾病。

根据昌平区医院的门诊病例,杜某某曾于04年7月22日因胸闷就诊,医院对杜某某的病情未作出诊断。本院认为,保险公司的理赔调查报告是根据昌平区医院的病例作出的,根据昌平区医院的病例内容可以看出杜某某曾经到该医院进行检查,但不能证明其患有疾病,也未进行治疗。本院认可该证据的真实性,但不认可被告的证明目的。

本院通过对上述认证查明:

1.王世清作为投保人于2005年1月19日向保险公司出具投保书,以其女儿杜某某为被保险人向保险公司投保平安康顺女性大病险。

对于投保书中的健康询问事项,投保人在回答保险公司询问:是否目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”时,答案选“否”。

2.保险公司于2005年1月28日签发保险合同,记载如下事实:保险合同号码:x。主要记载事项为:主险:平安康顺终身女性重大疾病保险;保险合同生效日期:2005年1月28日;投保人:王世清;被保险人:杜某某;生存保险金受益人:杜某某100%;身故受益人:王世清100%;保险期间:终身;交费年期:30年;基本保险金额x元。王世清交纳了保险费1332元。

3.2006年10月26日杜某某因慢性肾炎尿毒症住进首都医科大学附属北京友谊医院,进行同种异体肾移植手术。于2006年12月5日出院。

4.保险公司对杜某某所发生的保险事故,作出拒赔通知,不予赔偿。

上述事实,有双方当事人提交的上述证据和当事人陈某意见在案佐证。

本院认为,本案所涉及的保险合同是人身保险合同,保险法要求投保人对下列人员具有保险利益:本人、配偶、子女、父母以及前项以外与投保人有抚养、赡养、扶养关系的家庭成员、近亲属。王世清是杜某某之母,其对杜某某有保险利益,王世清有权为杜某某投保。

根据王世清与保险公司签订的平安康顺终身女性重大疾病保险条款的第三条第四款:被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起90天后因疾病身故,保险公司按保险金额给付身故保险金,保险责任终止。由此可见本险是含有以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,根据保险法的规定应当经被保险人书面同意并认可保险金额,否则合同无效。庭审中,杜某某表示该合同上被保险人签字一栏的“杜某某”并非本人所签,但其当庭认可王世清的代签行为,故本合同应认定为有效。

根据《中华人民共和国保险法》的规定,订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。由此可见,根据保险法,对保险人承担如实告知义务的是投保人,即王世清。王世清应对自己明知或应当明知的情况如实向保险公司告知。合同签订日期是2005年1月,杜某某去昌平区医院检查的日期是2004年7月,当时并未确诊,未作治疗,且时隔半年。根据现有证据,并不能证明王世清在投保时对杜某某半年前曾去医院检查一事是明知的,亦不能证明王世清对保险公司就杜某某是否目前或过去一年内去医院进行过门诊的检查等提问的回答是“否”一事存在故意或过失。因此本院对保险公司所述投保人和被保险人未履行如实告知义务一节不予采信。

另,保险事故发生时间为2006年10月,与杜某某去昌平区医院检查的时间事隔2年多,根据常理推断,杜某某不可能两年前就明知自己有肾病而不去医院治疗,其母也不可能为了骗取保费而延误女儿两年的治疗时间,这与人之常情不合。故本院对保险公司所述投保人、被保险人明知患病而投保一节不予采信。

根据杜某某所投保的《平安康顺终身女性重大疾病保险条款》第三条保险责任的一款规定,被保险人因意外伤害事故或于保险生效日起90天后因疾病,经医院诊断初次发生“一类重大疾病”,保险公司按照保险金额的80%给付“一类重大疾病保险金”。杜某某所患疾病属于上述范围,故杜某某可申请的保险金为x元×80%=x元。

综上所述,根据《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款之规定,判决如下:

被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司在本判决生效后七日内给付原告杜某某保险金四万八千元整。

如果被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费一千零五十元,由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担(本判决生效后七日内交纳)。

如不服本判决,可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,交纳上诉案件受理费,上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未向本院交纳上诉案件受理费,按自动撤回上诉处理。

审判长王欣

人民陪审员王台照

人民陪审员张波

二OO八年九月十八日

书记员马莎莎



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