原告徐某甲，女，X年X月X日生，汉族，农民，住（略），身份证号码：x。
原告廖某某，女，X年X月X日生，汉族，农民，住（略），身份证号码：x。
原告尹某乙，男，X年X月X日生，汉族，农民，住（略），身份证号码：x。
原告尹某丙，女，X年X月X日生，汉族，农民，住（略），身份证号码：x。
法定代理人廖某某，自然情况如前所述。
上述四原告的特别授权诉讼代理人：薛占义，星联律师事务所律师。
被告昆明市第二人民医院。
住所地：昆明市X路X号。
法定代表人徐某丁，该院院长。
特别授权诉讼代理人陈国强，男，X年X月X日生，汉族，云南省昆明市人，在昆明市第二人民医院工作，住昆明市盘龙区X街X号X栋X单元X号。
特别授权诉讼代理人杨福顺，云南震序律师事务所律师。
原告尹某荣诉被告昆明市第二人民医院（以下简称“市二院”）其他人身损害赔偿纠纷一案，本院于2007年3月22日受理。在本案审理过程中，原告尹某荣因病于2007年8月8日死亡。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十六条第一款第（一）项及《最高人民法院关于〈适用中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第44条的规定，本案中止诉讼。同时，本院依法通知原告尹某荣的法定继承人徐某甲（其母）、廖某某（其妻）、尹某乙（其子）及尹某丙（其女）作为本案原告参加诉讼，已经进行的诉讼行为对承担诉讼的继承人有效。此后，本院于2008年1月28日依法组成合议庭公开开庭审理了本案，原告徐某甲、廖某某、尹某乙及尹某丙的诉讼代理人薛占义，被告市二院的诉讼代理人杨福顺、陈国强到庭参加诉讼。2007年4月27日昆明法医院司法鉴定中心接受本院委托，对市二院所实施的医疗行为是否存在医疗过错及该行为与尹某荣所主张的损害后果是否存在因果关系的问题进行司法鉴定。2007年7月26日该中心出具（2007）法鉴字第X号医疗纠纷司法鉴定书。本案现已审理终结。
原告徐某甲、廖某某、尹某乙及尹某丙诉称：被告市二院的误诊行为导致患者尹某荣病情加重并最终死亡的损害后果，被告市二院应当承担赔偿责任。据此，四原告诉至法院请求：一、由被告市二院赔偿医疗费x.24元、鉴定费1000元、误工费x.80元、住院伙食补助费630元、营养费630元、护理费x.80元、死亡赔偿金x.20元、丧葬费x元、被扶养人的生活费x元、交通费2000元、精神抚慰金x元，合计x.20元。二、由被告承担诉讼费及律师费。
被告市二院答辩称：市二院作为医方根据患者尹某荣本人提供的病史，结合检查并初诊“右姆指甲下、甲周感染”有充分依据，治疗给予拔甲清创符合诊疗常规。相反，病人在治疗未终结时即自动出院，中断医方对患者病情发展变化过程的进一步观察，导致医方不能得到适合其病情诊断的依据，不存在误诊。此外，市二院对患者尹某荣实施的诊疗行为亦未对其身体造成任何伤害，反而由于医方的拔甲手术使患者的病情表现更为明显，并促成患者病情在其他医院进一步得到诊断，即该进一步诊断系建立在市二院对患者进行初步治疗并排除常见病的基础之上而获得。故本案患者尹某荣身体受损的相应后果是其自身疾病（即恶性肿瘤）所致，与市二院的诊疗行为无任何因果关系，市二院为患者提供的诊疗行为不违反医疗规程，不应承担赔偿责任。
经审理，原、被告双方确认如下无争议事实：
2006年2月13日，患者尹某荣因病至昆明市第二人民医院就诊治疗，根据病程记录患者尹某荣主诉病史右拇指肿胀两月入院，其于两月前不慎致伤右拇指甲，未做任何处理，逐渐出现手指肿胀，甲缘流脓，在外经检查处理后未见好转，甲周流脓出血，于今日来诊，以右拇指甲下感染收住院，患者尹某荣自受伤以来一般情况尚可，饮食正常，大小便正常，无畏寒，无心悸、胸闷，无呼吸困难，无腹疼、腹泻，无尿急、尿痛、无咳嗽、咳痰。2006年2月14日经查体，右拇指肿胀，甲周伴褐色分泌物，甲周存大量肉芽组织增生。诊断为右拇指甲周炎合并肉芽组织增生。诊疗计划：1、抗炎对症支持治疗；2、拨甲清创，清除肉芽组织；3、请示上级医师指导治疗。根据2006年2月14日清创记录记载，拨除指甲后可见甲下有大量肉芽组织增生，有少量脓性分泌物，清创消毒后进行肉芽组织清除，可见甲床损坏严重。清除完肉芽及炎性组织后包扎止血，术中患者无特殊，一般情况可，安返病房。2006年2月15日病程记录，今天查房患者无特殊，伤处敷料有大量血性渗出物，给予换药处理，抗炎治疗不变。2006年2月16日尹某荣出院。
2006年3月7日，患者尹某荣至云南省第一人医院进行治疗。根据住院记录，主诉右拇指新生物疼痛渗血4月，患者尹某荣于4月前发现右拇指背侧长出2×2Cm大小的菜花状包块，起初疼痛不明显，后疼痛加重，17天前曾在外院行包块局部切除并行病检，结果不详。术后包块迅速增长，渗血较多，今收住该院骨科。骨科专科情况：右拇指末节背侧指甲缺失，约2×2Cm新生物，呈菜花状，有破溃流血，拇指活动基本正常，全身浅表淋巴结无肿大，右腋下淋巴结未触及肿大。2006年3月10日，该院病理检查报告单记载，送检物：患者尹某荣右拇指新生物。冰冻结果（右拇指）恶性（多考虑恶性黑色素瘤）。2006年3月15日，该院病理科彩色病理图文分析报告单记载，患者尹某荣经病理诊断为：（右拇指）恶性肿瘤，考虑恶性黑色素瘤。同日，该院另一份病理图文分析报告单记载，患者尹某荣经病理诊断为（右拇指背侧）恶性肿瘤，考虑恶性黑色素瘤，待免疫组化助诊。2006年3月20日，该院彩色病理图文报告单记载，患者尹某荣经病理诊断为：（右拇指背侧）免疫组化结果支持恶性黑色素瘤。根据该院出院记录记载，患者尹某荣于2006年3月7日入院，于3月10日行“右拇指肿瘤切除”，术后病情恢复良好，手术切口愈合良好。出院诊断为：右拇恶性肿瘤。于2006年3月17日出院，出院医嘱：注意休息，加强营养，不适随诊。
2006年3月17日，患者尹某荣至云南省肿瘤医院骨科住院治疗。经门诊诊断：右拇指末结恶性黑色素肿瘤，外院行拇指末结解脱术后，腋窝淋巴结转移，于2006年3月17日收入院。入院后查体，右拇指末结缺失，右腋窝可扪及乒乓球大小肿物，有压痛，活动性差。经该院病理科会诊诊断为恶性黑色素瘤，行化疗一个疗程，结束后右腋窝肿物疼痛消失，同时肿物较前缩小，可活动。2006年4月11日患者尹某荣出院。出院医嘱：出院复查血常规，保肝治疗，定期化疗，加强营养。
2007年4月26日，被告市二院申请本院将其为患者尹某荣提供医疗服务过程中是否存在过错，以及尹某荣现状与市二院医疗行为之间是否存在因果关系的问题，交由昆明医学会进行鉴定。对此，由于双方当事人对于上述司法鉴定的鉴定机构不能协商予以确定，故本院在同意对上述问题委托司法鉴定的情况下依法指定昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。2006年7月26日昆明法医院司法鉴定中心出具（2007）法鉴字第X号医疗纠纷司法鉴定书，其鉴定结论为：1、市二院对患者尹某荣实施的医疗行为有一定过错（诊断存在误诊，治疗方法选择不当，不能排除存在市二院延误了患者病情，加速肿瘤发展及转移的因素）；2、市二院对患者尹某荣医疗行为中存在的过错仅对患者尹某荣病情发展有一定影响。2007年8月8日，患者尹某荣因右拇指肿瘤（黑色素瘤）恶化死亡。
患者尹某荣在被告市二院住院治疗期间支付医疗费574.2元。2007年1月29日，患者尹某荣委托云南天禹司法鉴定中心对其后期医疗费用进行评估并支付鉴定费1000元。本案中，原告所提供的交通费发票，根据票面金额合计620元。被告市二院在本院委托昆明法医院司法鉴定中心鉴定的过程中支付鉴定费用3000元。另，原告徐某甲现已无劳动能力，由包括尹某荣在内的三个子女共同赡养。
对于上述无争议事实，本院依法予以确认。同时，根据本案双方当事人的举证及质证，被告市二院对原告关于患者尹某荣在云南省第一人民医院住院治疗期间支付医疗费4833.58元以及在云南省肿瘤医院住院治疗期间支付医疗费5522.46元的主张不予认可。现原告提交2007年3月6日云南省第一人民医院《云南省人民医院报销证明》一份以及2006年4月11日云南省肿瘤医院《住院医疗收费收据》一份予以证实。被告市二院对该两份证据的真实性不予认可。对此，由于上述两份证据分别加盖有云南省第一人民医院财务专用章及云南省肿瘤医院住院收费章，且该两份证据各自反映的患者姓名（尹某荣）、住院时间以及住院号等信息亦与双方当事人共同认可的尹某荣在该两家医院的病历资料相印证，故被告市二院不能提交证据予以反驳的情况下，本院对该两份证据予以采信。同时，依据该两份证据的相关内容，本院另行确认如下法律事实，即：患者尹某荣在云南省第一人民医院住院治疗期间支付医疗费4833.58元，在云南省肿瘤医院住院治疗期间支付医疗费5522.46元。
根据本院确认的上述法律事实，并综合双方诉辩陈述，本案的争议焦点在于：一、被告市二院为患者尹某荣实施医疗行为的过程中是否存在医疗过错，同时，该医疗行为与尹某荣此后的病情发展并最终死亡的损害后果之间是否存在因果关系二、本案所涉损害赔偿的范围及数额如何确定
本院认为：《中华人民共和国民法通则》第九十八条规定，公民享有生命健康权。第一百零六条第二款规定，公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
本案中，被告市二院作为医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。为此，被告市二院在诉讼过程中就上述问题提出鉴定申请，并经本院同意委托昆明法医院司法鉴定中心进行司法鉴定。根据昆明法医院司法鉴定中心所出具的（2007）法鉴字第X号司法鉴定书的相关内容以及鉴定人员出庭接受当事人质询时所作陈述，同时结合本案其他相关证据材料，能够证实市二院对患者尹某荣实施医疗行为的过程中，未及时结合病理检验即作出“右拇指甲周炎合并肉芽组织增生”的临床诊断确实存在误诊。同时，该诊断客观上导致市二院不能针对患者尹某荣“右拇指恶性黑色素瘤”的真实病情选择适当的治疗方法，未作广泛切除治疗和相应的免疫治疗等。本案市二院所实施的上述诊疗行为因不能排除延误患者病情、加速肿瘤发展及转移的因素，故存在一定的医疗过错。至于该医疗过错行为与本案所涉损害结果是否存在因果关系的问题。本案中，患者尹某荣所患疾病为重度恶性肿瘤（多以外伤为诱因），而该疾病本身又具有发展迅速且难以控制的特性，为此，根据本案已经查明的有关尹某荣在市二院就诊前即有两个月的外伤史及病史，至市二院就诊时即存在甲床严重损害、甲周大量肉芽组织增生等病症的相关事实能够确认，市二院的前述诊疗行为并非本案尹某荣疾病发生以及发展的根本原因。但由于本案市二院之前所实施的医疗过错行为不能排除延误患者病情、加速肿瘤发展及转移的情况下，该行为对于患者尹某荣此后病情的发展（乃至死亡）的损害后果仍有一定影响，即二者之间仍然存在一定的因果关系。诉讼中，被告市二院多次申请重新鉴定，但均未提交充分的事实和法律依据，本院不予准许。为此，本案市二院针对患者尹某荣所实施的医疗过错行为在一定程度上已侵犯了尹某荣依法享有的生命健康权，市二院对所造成的损害后果应当根据其过错大小承担相应的民事赔偿责任。据此，本院基于上述事由酌情认定被告市二院对原告所主张的合法损失应承担10％的赔偿责任。
关于损害赔偿范围及赔偿数额的确定问题。《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条规定，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。一、医疗费用。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，根据已经查明的事实，患者尹某荣在市二院及其后两家医院对所患“右拇指恶性黑色素瘤”住院治疗的期间合计支出医疗费用x.24元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围，本院予以确定。二、鉴定费用。患者尹某荣病情发展之后，对后期治疗费进行评估的过程中实际支出鉴定费1000元，因该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围，本院予以确定。三、误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，本院基于患者尹某荣身患恶性肿瘤（自2006年2月13日起多次住院治疗及此后病情发展迅速并急剧恶化）的实际情况，认定尹某荣自2006年2月13日至2007年8月8日（死亡之日）合计误工时间540天，同时，基于患者尹某荣生前从事农业生产（无固定收入），且不能举证证实最近三年平均收入状况的客观情况，本院酌情参照云南省高级人民法院、云南省公安厅《关于印发2007年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》（以下简称“2007年云南省标准”）中2006年农林牧渔业在岗职工的平均工资x元，确定尹某荣的误工费为x.4元（35.66元/天×540天），该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围。四、住院伙食补助费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本案中，“2007年云南省标准”中国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为15元/天，尹某荣共住院38天，故本院确定其住院伙食补助费应为570元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围。五、营养费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，根据尹某荣的病情及其住院期间的相应医嘱，对尹某荣病情的治疗需加强营养，现原告主张尹某荣的营养费为630元符合本案实际，且该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围，本院予以确定。六、护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。本案中，本院基于现有证据材料所能反映的患者尹某荣的身体状况以及病情发展变化的整个进程，酌情认定尹某荣在其死亡前应有5个月的时间需1人进行护理，同时，因原告不能举证证实护理人员的收入状况，故本院参照“2007年云南省标准”中2006年居民服务和其他服务业在岗职工平均工资x元，酌情认定患者尹某荣的护理费为6147.9元（1229.58元/月×5个月），该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定因果关系，应属本案损害赔偿范围。七、死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，患者尹某荣系农村居民，根据“2007年云南省标准”中2006年农民人均全年纯收入2250元，计算20年，患者尹某荣的死亡赔偿金应为x元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定的因果关系，应属本案损害赔偿的范围，本院对此予以确定。八、丧葬费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本案中，本院参照“2007年云南省标准”中2006年农林牧渔业在岗职工平均工资x元的计算标准计算六个月，确定患者尹某荣的丧葬费为6508.5元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定的因果关系，应属本案损害赔偿的范围。九、被扶养人的生活费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人的生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，因2007年8月8日尹某荣死亡之前已实际计付了误工费用，在此期间不能重复计付被扶养人的生活费用，故本案患者尹某荣的被扶养人的生活费只能从2007年8月8日之后开始计算。经查明，患者尹某荣系农民，其生前扶养的人有三人，即：母亲徐某甲，儿子尹某乙及女儿尹某丙。根据“2007年云南省标准”中2006年农村居民人均全年生活消费支出2196元的计算标准，相应的扶养费用分年度计算如下：1、2007年8月8日至2008年8月8日，儿子尹某乙于2007年9月11日年满18周岁，相应的抚养费用计算至该日止合计204.56元，因尹某乙由其父母共同扶养，故患者尹某荣应负担其子一半的抚养费用即102.28元。女儿尹某丙在该年度的抚养费用为2196元，因其亦是由父母共同扶养，故患者尹某荣只应负担其女一半的抚养费用即1098元。母亲徐某甲因劳动能力又无其他生活来源，故其在该年度的赡养费用为2196元，同时，因其是由包括尹某荣在内的三个子女共同赡养，故患者尹某荣只应负担其母1/3的赡养费用即732元。综上，患者尹某荣于该年度应支出的被扶养人的生活费合计1932.28元；2、2008年8月8日至2009年8月8日，女儿尹某丙于2009年1月16日年满18周岁，相应的抚养费用计算至该日止合计968.6元，因尹某丙由其父母共同抚养，故患者尹某荣只应负担其女一半的抚养费用即484.3元。母亲在该年度的赡养费用为2196元，尹某荣只应负担其母1/3的赡养费用即732元。为此，患者尹某荣于该年度应支出的被扶养人的生活费合计1216.3元；3、母亲徐某甲于尹某荣死亡时年满70周岁，故其赡养费用自2009年8月8日开始还应计算8年。8年内，患者尹某荣根据前述计算标准，每年应负担其母的赡养费732元，8年合计5856元。综上所述，本案尹某荣应负担的被扶养人的生活费为9004.58元，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定的因果关系，应属本案损害赔偿的范围。十、交通费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，根据原告提供的交通费发票的合计金额为620元，本院基于患者尹某荣多次住院治疗且住所地距离就医地点相对较远的客观实际，对上述费用酌情予以确定，该费用的发生与市二院的医疗过错行为存在一定的因果关系，应属本案损害赔偿的范围。
综上所述，本案患者尹某荣所发生的各项合法损失，合计x.62元，被告市二院根据其过错程度仅应承担其中10%的赔偿责任，即赔偿损失9966.76元。至于原告主张的精神抚慰金问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条关于“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）、侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）、侵权行为所造成的后果；（四）、侵权人的获利情况；（五）、侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平……”的规定，本院基于本案被告市二院在其实施侵权行为过程中的过错程度以及所造成的损害后果等客观因素，酌情确定被告市二院另行赔偿原告精神损害抚慰金5000元。对于原告主张的律师费，因未举证证实，本院不予支持。本案中，原告的诉讼请求部分成立，本院部分予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告昆明市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐某甲、廖某某、尹某乙及尹某丙医疗费x.24元、鉴定费1000元、误工费x.4元、护理费6147.9元、住院伙食补助费570元、营养费630元、死亡赔偿金x元、丧葬费6508.5元、被扶养人生活费9004.58元及交通费620元，合计x.62元的10%，即人民币9966.76元及精神损害抚慰金人民币5000元，合计人民币x.76元。
二、驳回原告徐某甲、廖某某、尹某乙及尹某丙的其他诉讼请求。
案件受理费7571.62元，原告徐某甲、廖某某、尹某乙及尹某丙负担90%，即6814.46元（免交），被告昆明市第二人民医院负担10%，即757.16元；鉴定费3000元由被告昆明市第二人民医院负担。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省高级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，双方或一方当事人是公民的，申请强制执行的期限为一年；双方均是法人或其他组织的，申请强制执行的期限为六个月。
审判长孟静
代理审判员卢娜
代理审判员起俊
二○○八年二月十八日
书记员熊辉
（本裁判文书仅供参考,如需使用请以正本为准。）
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