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张某甲与新华人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一案

当事人:   法官:   文号:(2008)丰民初字第16525号

原告张某甲,男,汉族,X年X月X日出生,北京市陈经纶中学教师,住(略)-X号。

委托代理人李某某,女,满族,X年X月X日出生,北京市东方职业学校教师,住(略)。

委托代理人张某乙,男,汉族,X年X月X日出生,中国社会科学院研究生院学生,住(略)。

被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司,住所地北京市丰台区莲花池西里X号。

负责人提某某,总经理。

委托代理人朱某某,新华人寿保险股份有限公司北京分公司客户权益部职员。

委托代理人许孝春,北京市东元律师事务所律师。

原告张某甲与被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称新华北京分公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2008年7月17日立案受理。依法由审判员张英婷适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张某甲,被告新华北京分公司委托代理人朱某某、许孝春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告张某甲诉称:2007年3月12日,我参加了被告的健康保险,交纳了保险费200元。2007年4月13日,我因身体不适去朝阳医院就诊,被诊断为早期肝癌。2007年5月10日,我住进了佑安医院,并于5月31日进行了肝局部切除手术,病理结果:原发性肝癌。2007年11月,经朝阳区教委和学校同意,我向被告提某了理赔要求,并提某了所需的各种材料。2008年6月6日,我接到被告拒赔的通知,理由是我投保前已确诊患有肝硬化。参保之前,我确患有轻度肝硬化。但参保前,我只知道哪些病能保,不知道哪些病不能保。何况我参保时,被告也没拒绝。我认为被告违反了“告知”规定,应承担相应责任。我在申请理赔时,已把所有病历材料如实提某给了被告。而被告却拖延半年之久才通知我不能理赔,对于一个病人来说是深重的打击。故原告起诉,要求被告给付保险金10万元并承担案件受理费用。

被告新华北京分公司辩称,一、投保人连续投保我公司同一保险,我公司均依法履行了说明义务。(一)我公司依法履行了说明义务。(二)我公司说明义务的对象为投保人。二、投保人未履行如实告知义务。投保人朝阳教工委在投保时,在向我公司提某的健康声明中对原告的健康状况没有履行如实告知义务。(一)原告在投保人2007年4月再次向我公司投保前已患病,投保人对此应该知晓。(二)投保人在《员工福利团体健康保险投保书》中没有履行如实告知义务。三、答辩人拒赔具备事实及法律依据。(一)原告在投保前已确诊为“肝硬化”的事实清楚。(二)《员工福利团体健康保险条款》第5条第2款对于投保人违反如实告知义务的法律后果做了明确说明。综上所述,我公司已依法履行说明义务,由于本案保险合同的投保人未履行如实告知义务,而导致原告未获得保险赔偿,原告有关诉讼请求没有事实及法律依据,请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

经审理查明:2007年4月8日,中国教育工会北京市朝阳区委员会(以下简称朝阳教工委)第二次投保了新华北京分公司的员工福利团体健康保险,保险期间自2007年4月8日至2008年4月7日,保障责任为重大疾病保障。张某甲为被保险人之一。在教室团体重大疾病保险名单(明细)中张某甲的健康状况写明为良好。朝阳教工委在投保书团体健康声明及授权书部分表明:2.所有在职及连带被保险人未患下列疾病:恶性肿瘤、癫痫病、脑中风、心脏病(心功能不全二级以上)、(高血压病Ⅱ期以上)心肌梗塞、肝硬化、慢性肾功能衰竭及其他严重慢性疾病。6.你公司提某的保险条款包括有关责任免除事项均已阅读并理解,我们同意遵守。

2006年11月1日,张某甲因发现x(+)30年,乏力、纳差、腹胀7天在北京地坛医院就诊,被诊断为肝炎肝硬化、活动型失代偿期乙型原发性肝癌不除外、高血压2级。2007年5月31日,张某甲进行了肝癌切除手术。同年11月,张某甲向新华北京分公司申请理赔。2008年5月19日,新华北京分公司向张某甲出具理赔决定通知书,决定不予给付保险金,理由是:1.投保前已确诊“肝硬化”。2.《员工福利团体健康保险条款》之规定。

上述事实,有原告张某甲提某的关于继续做好教职工互助保险工作的通知、员工福利团体健康保险单(正本)、教师团体重大疾病保险名单(明细)、保险费发票、理赔决定通知书,被告新华北京分公司提某的员工福利团体健康保险单(副本)、保险费发票、员工福利团体健康保险投保书、关于继续做好教职工互助保险工作的通知、北京地坛医院入院记录及双方当事人陈述在案佐证。

本院认为,朝阳教工委投保了新华北京分公司的员工福利团体健康保险,张某甲作为被保险人与新华北京分公司之间建立了人身保险合同关系,该关系未违反有关法律法规的强制性规定,应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。

订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提某询问,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。张某甲在投保前已被诊断患有肝炎肝硬化,对此朝阳教工委理应知情,但在投保前,朝阳教工委作为投保人并未将上述情况如实告知新华北京分公司,因此,新华北京分公司作出的不予给付保险金的决定,并无不当,张某甲要求新华北京分公司给付保险金的请求,于法无据,本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第三款之规定,判决如下:

驳回原告张某甲的诉讼请求。

案件受理费一千一百五十元,由原告张某甲负担(已交纳)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提某副本,交纳相应的上诉案件受理费,上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内末交纳上诉案件受理费的,按自动撤回上诉处理。

审判员张英婷

二○○八年十月八日

书记员柴娜娜



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