上诉人（原审原告）王某，曾用名王某洋，女，X年X月X日出生。
委托代理人孙某，女，X年X月X日出生。
委托代理人胡大宽，河南国基律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中国人民解放军第一五二中心医院，住所地本市X路中段。
法定代表人赵某某，院长。
委托代理人毋乃军，该院法律办公室主任。
委托代理人汤某某，该院胸外科主任。
上诉人王某因与上诉人中国人民解放军第一五二中心医院（以下简称一五二医院）医疗损害赔偿纠纷一案，双方均不服平顶山市卫东区人民法院(2009)卫民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2009年4月2日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审查明，2003年7月9日，王某因咳嗽、咳痰、痰中带血丝半年余到一五二医院就诊，入院诊断为：肺囊肿(左下)、肺部感染。同年7月15日，一五二医院使用切割缝合器对王某实施了左下肺囊肿切除术。2003年7月9日至7月29日一五二医院病历显示：入院时情况：自述于半年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰(黄色)、痰中带血丝，伴发热，体温最高达39.0℃，经补液、抗炎、止血等治疗，症状缓解，后时常发作，经胸部CT检查见左下肺背段见一不规则囊状低密度影，门诊拟“肺大疱(左)”收入院：查体：体温36.3℃，呼吸18次／分．胸廓两侧对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。2003年7月15日手术记录：术前、后诊断：左下肺囊肿，手术名称：左下肺囊肿切除术(切割缝台器)；手术进路：左后外第3肋骨间：探查发现：病变位于左下肺叶背段，形成一约12×12×15立方厘米大小囊肿，囊壁厚度约0.3—0.5cm，内有浆液及纤维索，壁完整，和支气管无相通；手术步骤：右侧卧位，进胸、探查，囊肿与纵隔及后胸壁有粘连，切开囊肿，吸净内浆液，清除内纤维索及钙化斑块，完整切除囊肿壁，上切缘用切割缝合器切除，下切缘用连续褥锁式缝合，缝合囊内血管及支气管残端，彻底止血，鼓肺残腔无漏气，剩余左下肿膨胀良好，置胸(腔)引流管一根，依次关胸。出院诊断：肿囊肿(左下);肺部感染。2003年7月15日一五医院病理检查报告单显示：肉眼所见：囊壁样组织，计大小为6×5×3立方厘米。符合(左)肺支气管源性囊肿。2003年7月22日一五二医院x线片检查报告单意见：左下肺囊肿术后伴左侧胸膜反映(应)。2003年8月15日一五二医院x线片检查报告单意见：左肺下叶背段肺囊肿，伴左侧胸膜反应。
2005年5月4日，王某因发热、咳嗽伴胸疼再次到一五二医院处住院治疗。入院诊断为：左侧肺脓肿、上呼吸道感染。2005年5月4日至5月25日一五二医院病历显示：入院时情况：缘于3天前无明显诱因发热、咳嗽，体温38.6℃，无寒战、抽搐，伴咽痛不适，咳黄痰，无胸闷、呼吸困难，口服消炎药效果差，外院胸片提示左侧肺脓肿，要求进一步检查治疗，以“上呼吸道感染、肺脓肿”收入院；查体：体温37.9℃，呼吸17次／分，神清，胸廓正常，肋间隙无增宽，两侧胸部对称，未见胸壁静脉曲张，呼吸一致，双肺叩诊呈清音。住院治疗经过：于2005年5月8日经数字减影定位于左第8肋间置胸腔引流管，有气体及脓性分泌物溢出，予抗炎、雾化吸入、间断胸腔冲洗等治疗，目前患者一般情况可，无发热、血常规正常、痰培养阴性，引流液清亮．无脓性分泌物。出院时情况：一般情况可，无发热、心慌、胸闷等不适。最后诊断：左侧支气管胸膜瘘，局限性脓胸。
2005年5月18日，经王某方要求并经一五二医院同意，王某到北京首都医科大学附属安贞医院住院治疗。2005年5月18日至6月14日北京首都医科大学附属安贞医院住院病历显示：入院时情况：2年前因反复发热、咳嗽、咳黄脓痰7年，诊断左肺囊肿在当地医院行左肺囊肿局部切除术，术后症状消失，胸片提示囊肿未完全切除；4个月前咳血一次．18天前出现高热症状，复查胸片示左肺囊肿感染，当地医院予脓腔冲洗治疗，冲洗出线头5个，后患者有咳嗽症状出现，以美兰注入脓腔后患者立刻咳出美兰，诊断：支气管胸膜瘘，停止冲洗，给予胸腔引流，为进一步治疗，收入院。入院时查体：体温38.7℃．呼吸21次／分，胸廓对称，左侧肩胛线第7肋间引流管接尿袋，双侧呼吸运动对称，触觉语颤对称，来触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。2005年5月27日行肺下叶切除术；术前、后诊断：支气管囊肿术后瘘；病理所见：切口处胸膜肺粘连，切口后缘下叶尖段部位粘连极紧，局部肺组织实变，周围肺组织弹性差，脏壁层胸膜肥厚，已经形成肥厚胸膜纤维板，叶间胸膜及心包外膜有局限性气肿，叶裂完整．肺门淋巴结肿大，质软、色黑，约2×l×l立方厘米；手术经过：经原切口逐层(进胸)，分离粘连，下叶尖段部位局部胸膜外剥离，剥离过程中仔细止血，再逐步分离叶裂，分开粘连肥厚的纵隔组织……切除下叶，清除肺门及隆突淋巴结，缝合支气管断端，加压膨肺试不漏气后埋藏于纵隔下，因术前脓液培养有毛霉菌生长，故用两性霉素溶液冲洗胸腔，原引流管口处用两性霉素溶液清洗、清创，仔细彻底止血后，3、7肋间留置胸腔闭式引流管，逐层关胸。术后恢复良好，切口愈合，复查血常规、肝功能正常，全愈出院。诊断：左肺囊舯伴感染，支气管胸膜瘘。
历次阅片情况：1、2000年11月2日胸部CT平扫片4张，示：左下肺尖段巨大薄壁囊腔病灶，囊壁厚薄不均匀．囊腔内见宽大液气平面和细条索状分隔影，囊腔邻近肺野内见片状致密影，符合左下肺尖段肺囊肿合并感染；2、2003年7月9日胸部x线片2张，示：左下肺尖段肺囊肿合并感染；3、2003年7月22日胸部x线片1张，示：左下肺囊肿术后，左下肺背段仍见薄壁囊腔病灶，底部见液平面，同侧下肺野片状均匀致密影，横膈影消失，肋膈角闭塞，符合左下肺囊肿术后胸膜反应(囊腔影较术前缩小，胸膜反应含胸腔积液和胸膜增厚粘连)；4、2003年8月l5日胸部x线片2张，示：左下肺背段仍可见薄壁囊腔影，腔内底部见液平面，邻近肺野内见粗索条状影，同侧肋膈角闭塞；5、2005年5月4日胸部x线片1张，示：左下肺薄壁囊腔液平增高。邻近有细索状影．同侧肋膈角闭塞，同侧肋膈影略抬高6、2005年5月5日胸部CT平扫片一张,示：左下肺背段巨大含气—液肺囊肿，邻近无感染灶；7、2005年5月23日胸部X线片1张，左下肺囊肿造影，导管内注入造影液，囊腔充盈，内见分隔及液平面；8、2005年5月25日胸部CT平扫片2张，示：左下肺背段巨大含气一液囊肿，囊腔内见引流管影及条索状影，伴少许胸膜增厚粘连。
在诉讼期间，一五二医院申请医疗事故鉴定，一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心分析认为：l、王某于2000年11月在一五二医院摄胸部CT片，即考虑为“左肺下叶背段肺脓肿(考虑为肺囊肿合并感染继发而成)”。结合送检病史记载的王某的临床咳嗽、咳黄脓痰、痰中带血丝、伴发热等症状，均支持肺部感染存在。2003年7月9日于一五二医院复摄胸部X线片，也支持“左下肺尖(背)段肺囊肿合并感染”的诊断成立。因此认为，经治医院于术前作出的临床诊断基于当时的情况是可以的；2、一五二医院于2003年7月15日为王某实施第一次手术期间，可见囊肿大小为12×12×15立方厘米，囊壁厚度约0.3—0.5cm，内有浆液、纤维索及钙化物，予“完整”切除囊肿壁，并修补了支气管残端内口。上述术中所见证实了其病变实质应为与支气管相通的支气管囊肿。术后病理检验结果亦支持支气管囊肿的诊断。因此，院方于术后未对诊断作出修正，仍称为“肺囊肿”则不妥。3、根据王某的临床表现及相应的检查结果，其具有手术指征，一五二医院对此选择手术治疗是可以的。对于肺或支气管囊肿可试行囊肿完全剥离切除术：合并感染的囊肿更应完整切除。若囊肿巨大，考虑肺叶切除术是更好的选择。本病例中，院方所选择的囊肿切开、排尽囊肿内容物后剥离囊肿壁处理方法存在明显不妥；按照这样的操作方法，会使相当多的致病微生物存留下来，造成污染和感染扩散，为今后埋下隐患；而且此时囊肿壁常不易剥净，遗留囊壁常造成囊肿复发，若引流不畅．更易引起感染；4、一五医院在本病例中选择切割缝合器进行操作也不尽妥当。在感染创面，此操作易使感染扩散，可能留下隐患；事实上，王某于第一次术后发生了胸部感染、肺脓疡、脓胸和支气管胸膜瘘，并反复迁延发作，与上述操作上的不妥之处存在密切的联系；5、2005年5月，王某因“发热、咳嗽”等症状再次入住一五二医院，院方所做出的“左侧支气管胸膜瘘，局限性脓胸”诊断依据不足。鉴定中心认为，此时患者实际情况应为支气管囊肿复发合并感染，选择胸腔闭式引流和冲洗等治疗也不妥；王某转入首都医科大学附属安贞医院后，接受了左肺下叶切除术等治疗，目前病情稳定，医疗基本终结。鉴定中心认为，王某自身所患支气管囊肿继发感染病变与左下肺叶切除虽也存在密切关系，但一五二医院的医疗行为造成了病程延长、病情迁延反复等不良后果。鉴定中心综合分析认为：一五二医院在对王某的诊治过程中，对疾病的认识不充分，在诊断、手术方式的选择和手术操作等环节上存在不妥之处，应属医疗过失行为；该医疗过失行为导致了王某病程延长、病情迁延反复等不良后果，并与其后在首都医科大学附属安贞医院接受再次手术存在因果关系；医疗过失的参与度拟为70％—80％。鉴定结论为：一五二医院在对王某的诊治过程中，在诊断、手术方式的选择和手术操作等环节上存在不妥之处，应属医疗过失行为；该医疗过失行为导致了王某病程延长、病情迁延反复等不良后果，并与其后在首都医科大学附属安贞医院接受再次手术存在因果关系。一五二医院支付鉴定费6000元。
在本案诉讼期间，王某申请伤残等级鉴定，一审法院委托平顶山平法医临床司法鉴定所鉴定，经鉴定为7级伤残，王某支付鉴定费780元。
王某第一次在一五二医院住院16天，共支付医疗费x.52元(含切割缝合器5950元)；第二次在一五二医院住院2l天，支付医疗费547.86元；第三次住院(首都医科大学附属安贞医院)，住院天数27天，支付医疗费x.62元。王某三次住院共计64天，医疗费共计x.14元。在三次住院期间均由其父王某震、其母孙某护理．护理费为6931.77元。住院伙食补助费为王某在本市住院37天，每天30元共计1110元；在北京住院27天，每天50元共计1350元，住院伙食补助费共计2460元，营养费2460元(计算办法参照住院伙食补助费计算)，王某共支付交通费4397元。因王某伤残等级为7级，其户籍所在地及经常居住地均在北京市海淀区，伤残补助费按北京市2007年度城镇居民人均可支配收入x元计算8年为x元。
原审另查明，2008年8月12日，一五二医院先予执行给王某x元。
原审认为，一、一五二医院对王某的医疗行为存在过失。其过失表现在：l、一五二医院于2003年7月15日为王某实施第一次手术期间，手术中所见证实了其病变实质应为与支气管相通的支气管囊肿。术后病理检验结果亦支持支气管囊肿的诊断。因此，一五二医院于术后未对诊断作出修正，仍称为“肺囊肿”则不妥。2、根据王某的临床表现及相应的检查结果，其具有手术指征，一五二医院对此选择手术治疗是可以的。对于肺或支气管囊肿可试行囊肿完全剥离切除术；合并感染的囊肿更应完整切除。若囊肿巨大，考虑肺叶切除术是更好的选择。本病例中，一五二医院所选择的囊肿切开、排尽囊肿内容物后剥离囊肿壁处理方法存在明显不妥；按照这样的操作方法，会使相当多的致病微生物存留下来，造成污染和感染扩散，为今后埋下隐患；而且此时囊肿壁常不易剥净，遗留囊壁常造成囊肿复发，若引流不畅，更易引起感染；3、一五二医院在本病例中选择切割缝合器进行操作也不尽妥当。在感染创面，此操作易使感染扩散，可能留下隐患；事实上，王某于第一次术后发生了胸部感染、肺脓疡、脓胸和支气管胸膜瘘，并反复迁延发作，与上述操作上的不妥之处存在密切的联系；4、2005年5月，王某因“发热、咳嗽”等症状再次入住一五二医院，院方所做出的“左侧支气管胸膜瘘，局限性脓胸”诊断依据不足。此时王某实际情况应为支气管囊肿复发合并感染，选择胸腔闭式引流和冲洗等治疗也不妥。二、王某的伤残与一五二医院的医疗过失行为存在因果关系。王某于第一次术后发生了胸部感染、肺脓疡、脓胸和支气管胸膜瘘，并反复迁延发作，与一五二医院上述操作上的不妥之处存在密切的联系，因一五二医院在治疗上的过失，该医疗过失行为导致了王某病程延长、病情迁延反复等不良后果，并与其后在首都医科大学附属安贞医院接受再次手术即切除左肺下叶存在因果关系，因王某左肺下叶切除，其损伤程度属七级伤残。故王某的伤残与一五二医院的医疗过失行为存在因果关系。综上，一五二医院对王某的医疗行为存在过失，其医疗行为与王某病情复发及其后在首都医科大学附属安贞医院接受再次手术存在因果关系。故王某以一五二医院治疗不当给其造成伤害为由向一审法院起诉，要求一五二医院赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、住宿费及残疾赔偿金等的诉讼请求应适当保护，因一五二医院医疗过失的参与度拟为70％—80％。故王某主张的上述费用应按一五二医院的医疗过失参与度比例保护为宜，过高部分不予支持，王某主张的住宿费一审法院酌定为2700元；王某主张的精神慰抚金的数额偏高，根据一五二医院的过错程度、侵害后果及北京市的平均生活水平经一审法院酌定为5000元。王某主张的误学费、就餐费没有依据，一审法院不予支持•王某主张的被抚养人生活费等新增加的诉讼请求，因其未在法定的期限内预交诉讼费用，故对其新增加的诉讼请求一审法院不予审理。一五二医院对医疗鉴定提出重新鉴定，不符合法律规定，一审法院不予准许。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、王某的医疗费x.14元、护理费6932.1元、交通费4397元、住院伙食补助费2460元、住宿费2700元、营养费2460元、残疾赔偿金x元，鉴定费780元，合计x.24元，中国人民解放军第一五二中心医院赔偿x.99元，一五二医院另赔偿王某精神损害慰抚金x元，合计x.99元，扣除先予执行的x元，下余x.99元，中国人民解放军第五二中心医院于判决生效后十日内付清。二、驳回王某的其它诉讼请求。案件受理费7124元、医疗鉴定费6000元由一五二医院负担。
上诉人王某上诉请求依法撤销平顶山市卫东区人民法院(2009)卫民初字第X号民事判决，依法改判一五二医院承担本案的全部赔偿责任。理由为：一、原审判决未支持必要的赔偿项目是错误的。1.没有支持误工费不符合法律规定。法律规定不管受害人是什么样的人，都应该有误工费，只是计算方式不一样罢了。我们要求赔偿王某的“误学费”也只是对误工费的一种计算方式的变化，原审法院未判决赔偿误工费是错误的。2.原审法院不支持被扶养人生活费是对法律和司法解释的误解。二、原审法院按80%计算赔偿数额错误。鉴定结论为“一五二医院医疗过失的参与度在70—80%”。一五二医院在对王某的治疗过程中存在不妥之处，是直接导致王某七级伤残的主要原因。故此，一五二医院应当承担100%的赔偿责任。原审法院判决一五二医院承担80%的赔偿责任没有依据。三、一五二医院参与手术的医生没有医师执业证和医师资格证是导致王某伤残的主要原因。
上诉人一五二医院请求依法撤销平顶山市卫东区人民法院(2009)卫民初字第X号民事判决，发回重审，补充完善证据，重新鉴定，或依法改判王某承担原发病治疗所需费用、因原发病致残的后果及相应的鉴定费和诉讼费，一五二医院不承担任何民事责任。理由为：一、原审判决遗漏关键证据，认定事实错误。1.王某第一次所患肺囊肿是否属巨大，是否应该首选肺叶切除，事实不清，第二次在安贞医院的最终诊断为肺脓肿，病例报告证据确凿，司法鉴定和一审判决却有意回避这一事实，致残的因果关系不明确；2.原审法院认定“第一次手术造成感染”和“病情迁延反复”的事实没有依据；3.原审判决回避了王某第二次住院因毛霉菌感染需行肺叶切除的客观事实；4.原审法院认为手术中使用切割缝合器不妥没有客观依据；5.原审法院认为一五二医院在王某出院时未将肺囊肿改为支气管囊肿不妥，确系不顾常识，支气管囊肿亦称肺囊肿或支气管肺囊肿，是一种疾病三种称谓。二、原审判决程序违法。1.原审法院未进行证据保全（指病理切片），致使鉴定时缺少关键证据；2.原审法院未对王某提供的病历进行审核，致使鉴定依据的病历资料存在重大瑕疵；3.一五二医院为王某诊断正确，手术方式选择恰当，不存在医疗过失，因此，一五二医院不应当承担本案的赔偿责任。三、原审法院按北京市的生活水平判赔精神抚慰金、伤残赔偿金不当。北京市既不是医疗事故侵害地，也不是受案法院所在地，所以精神抚慰金、伤残赔偿金不能按北京市标准判决。
二审查明的事实与原审判决认定的基本事实相一致。在本案的审理过程中，经本院主持调解工作，最终双方当事人未能达成一致意见。
本院认为，本案在原审法院审理期间，一五二医院向原审法院申请对一五二医院的医疗行为进行医疗事故鉴定，原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心综合分析认为：一五二医院在对王某的诊治过程中，对疾病的认识不充分，在诊断、手术方式的选择和手术操作等环节上存在不妥之处，应属医疗过失行为；该医疗过失行为导致了王某病程延长、病情迁延反复等不良后果，并与其后在首都医科大学附属安贞医院接受再次手术存在因果关系；医疗过失的参与度拟为70％—80％。鉴定结论为：一五二医院在对王某的诊治过程中，在诊断、手术方式的选择和手术操作等环节上存在不妥之处，应属医疗过失行为；该医疗过失行为导致了王某病程延长、病情迁延反复等不良后果，并与其后在首都医科大学附属安贞医院接受再次手术存在因果关系。从鉴定结论可以认定一五二医院对王某的医疗行为存在过失，其医疗行为与王某病情复发及其后在首都医科大学附属安贞医院接受再次手术存在因果关系。王某左肺下叶切除，其损伤程度属七级伤残与一五二医院的医疗过失行为存在因果关系。
关于是否应重新鉴定问题，依据最高人民法院关于适用《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的人民法院应予准许。（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。申请重新鉴定需提供证据证明存在上述四种情形。如不具备上述情形之一，不予重新鉴定。一五二医院申请重新鉴定不符合法律规定的四种情形之一，其也未能提供证据证明鉴定有违法之处。因此，原审法院驳回一五二医院要求重新鉴定的申请并无不当，本院予以支持。对一五二医院上诉称鉴定结论有误，应按法定程序补充完善材料后重新鉴定的上诉理由本院不予支持。
一五二医院上诉称伤残赔偿金和精神抚慰金不应按北京市的标准判赔，因王某在原审法院提交了北京市的常住人口登记卡及身份证均可以证明王某是北京市常住人口，一五二医院对以上证据的真实性也未提出异议。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。故，对精神抚慰金、伤残赔偿金不能按北京市标准判决的上诉理由本院不予支持。
王某上诉称，原审法院依据医疗过失的参与度划分本案的责任不当，一五二医院应承担本案的全部赔偿责任。本院认为，医疗过错参与度是指在医疗事故造成的损害结果与患者自身疾病共同存在的情况下，医疗事故在患者目前疾病状态中的介入程度。医疗过错参与度，也被称为损害参与度、医疗参与度或者疾病参与度等。事实上，这些概念都是指医疗过失赔偿责任的原因力程度。医疗过失赔偿责任之所以应当适用原因力规则，是因为在一般情况下，医疗过失行为并非医疗损害结果发生的全部原因。按照原因力规则，加害人即医疗机构仅对医疗过失行为所造成的损害结果承担赔偿责任，而对医疗过失行为以外的原因造成的损害结果不承担赔偿责任。而本案中鉴定结论认为一五二医院医疗过失参与度拟为70％—80％。这里70％—80％的医疗过失参与度，就是指一五二医院的医疗过失行为对医疗损害结果发生的原因力为70％—80％，因此，原审法院判决一五二医院按照80％的比例承担赔偿责任并无不当，本院予以支持。对王某认为一五二医院应承担本案的全部赔偿责任上诉理由本院不予支持。
王某因医疗事故导致其休学，在学业上确实存在一定的经济损失，但要支持误工费即误学费的请求，还必须具有相应的法律根据。目前，在《民法通则》、《人身损害赔偿解释》等相关法律法规规定的人身损害赔偿范围中，并无误学费的赔偿规定。误工费和误学费之间是什么关系，对此相关法律、法规规定也不明确。因此，对王某要求一五二医院赔偿误工费的上诉请求本院不予支持。
关于是否应支持被扶养人生活费的问题，依据最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。王某的父亲是退伍军人，王某的母亲已病退，被扶养人都有固定的收入（工资），从这点上来看他们都属于有经济来源的人，基于此王某请求的被扶养人生活费就不应当得到赔偿。因此，对王某上诉称应支持被扶养人生活费的上诉请求本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7124元，由上诉人王某负担1424.8元，上诉人一五二医院负担5699.2元。
本判决为终审判决。
审判长严凤香
审判员梁桂喜
审判员朱晓
二00九年五月三十一日
书记员孙某峰
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