原告何某某，男，汉族，扶沟县X乡X村人，农民，住（略）。
委托代理人刘建华，河南颖滨律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司周某分公司。
负责人周某某，该公司总经理。
委托代理人许某，该公司职员。
委托代理人李新，河南众望律师事务所律师。
原告何某某诉被告中国人寿保险股份有限公司周某分公司（以下简称人寿保险周某公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告何某某委托代理人刘建华、被告人寿保险周某公司委托代理人许某、李新均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告何某某诉称：2002年9月，原告在被告处投保了康宁终身保险，按期交纳了保费。2007年4月，原告得病住院，出院后，原告依据保险约定，向被告提出理赔，其不予理赔。故诉至法院，请求判令被告依法支付保险金x元，并承担本案的诉讼费用。
被告人寿保险周某公司辩称：1、原告病情不符合保险约定范畴。2、原告投保时隐瞒了其患高血压、病毒性心肌炎的病史，属法定拒赔。
原告何某某向本院提交的证据材料有：1、诊断证明书、出院证、医疗费票据、拒赔通知书各一份，证明原告的重大疾病，依所投险种约定到被告处理赔，被告拒赔的事实。2、保险合同及缴费凭证，证明原、被告之间存在保险合同关系，原、被告约定支付保险金的依据。
被告对原告所提交以上证据质证意见为：对证据1、2真实性无异议，对证据1、2证明目的均有异议。对证据1异议为，（1）原告所患二尖瓣脱垂关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心房纤颤、心功能III级、原发性高血压，以上病情不符合保险合同约定的重大疾病范畴。（2）原告投保前患病毒性心肌炎，此种疾病与本次疾病有一定关系，拒赔通知书说明了不符和理赔条件，不予理赔。对证据2异议为，合同关系并不必然导致被告予以赔付，只有符合合同约定、法律规定的情况下才予以理赔。原告投保时隐瞒了病史，依据《保险法》第十七条规定属不赔不退，保险合同约定与其申请理赔的理由不相同，因此不予理赔。
被告人寿保险周某公司向法院提供的证据材料有：1、保险条款及投保单，证明原告所患疾病不属重大疾病范畴，原告投保时，隐瞒了其病史。2、2006年病史一份，证明原告投保时未如实告知其病史。
原告对被告所提交以上证据质证意见为：对被告所举证据1、2真实性无异议，对证据2证明目的有异议，（1）原告认为证据2不能证明原告投保前隐瞒了病史，因该病史只是一般性病史记载，并非是对原告既往病史的确认。（2）原告的既往病史患有高血压，投保时，原告并非故意隐瞒，不符合保险条款10条的约定。因原、被告之间形成保险合同关系前，被告作为专业性保险公司在保险业务上具有优势，而原告是一名农民，双方信息上存在差异，也没证据显示被告的保险代理人对投保人如实告知的范围以及不如实告知的严重后果。因此，被告仅以原告的一般病史记载就认定原告故意隐瞒病史是不成立的。
经庭审认证，原告提交证据1、2内容真实、合法，且与本案具有关联性，属有效证据。被告提交的证据内容真实，但是不能证明其证明目的，对其真实性予以采用，对其证明目的不予认定。
综合原、被告举证、质证，并结合庭审调查，本院确认以下案件事实：2002年9月3日，原告何某某向被告人寿保险周某公司投保了康宁终身保险。投保单号：x，生效日期：2002年9月4日，交费期满日：2022年9月3，保险金额：x元。被告按双方保险合同的约定每年支付保险费990元，已支付七年保险费。根据康宁终身保险条款的约定，被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大病症保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。2007年4月12日，原告患病住院，经检查患有二尖瓣脱垂关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心房纤颤、心功能III级、原发性高血压疾病。诊断明确后，原告于2007年5月23日进行了全麻体外下行二尖瓣移植置换术，三尖瓣成形术等手术，被告于2007年6月4日出院，共花费医疗费x.89元。出院后，原告根据保险合同约定向被告提出理赔，被告于2007年8月21日以该事故不在保险合同约定的保险责任范围之内为由拒绝理赔，但认定保险合同继续有效。
本院认为：原、被告之间所签订的康宁终身保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容。如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中该条款的第四条是“保险责任”条款，在该条中保险人向投保人承诺的患“重大疾病”时给付基本保额二倍保险金，并没有在该条中对何某重大疾病作具体解释，而在第二十三条释义中将重大疾病限定为十种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围。这一释义是对第四条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。而在第二十三条承保的十种重大疾病中，第一种是“心脏病”，何某心脏病，（注1）作了描述，但该描述的心脏病已不是常人所理解的心脏病即临床医学上的心脏病，常人理解的心脏病种类很多，包括有先天性心脏病，风湿性心脏病，心瓣性心脏病，原发性心肌病及冠状动脉性心脏病等。而原告所患的二尖瓣脱垂关闭不全、三尖瓣关闭不全是常人所理解的心脏病的一种。故（注1）注释中的心脏病是对常人所理解的心脏病范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。第二十三条的释义的注释，是对第四条“保险责任”范围的缩小，是对保险条款第五条“责任免除”范围的扩大，实质上是限制责任条款，该限制责任条款未提示原告作特别注意，并作出明确的说明或特别的解释，对原告不产生法律效力。综上，原告的诉讼请求正当本院予以支持。被告主张投保单相关文件中有“本人对保险条款的各项规定均已了解”、“业务员已对您如实讲解了”等内容，但上述相关文件的内容项目繁多，不具单一的告知性质，且其仍然是被告方提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而被告也没有证据证明原告在投保单上签名时，业务员确定已就投保单中相关文件的相关内容向原告作了解释、告知，故对其主张本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一、二款之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司周某分公司于本判决生效之日起七日内支付原告何某某保险赔偿金x元。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。
案件受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司周某分公司负担。
如不服本判决，在判决书送达之日起十五日人向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周某市中级人民法院。
审判长：米宏伟
审判员：马殿力
审判员：郭燕
二○○九年八月十七日
书记员：刘洋
==========================================================================================
为尽量避免给当事人造成不良影响，经当事人本人申请110.com将对文章内容进行技术处理，点击查看详情。
==========================================================================================
