一年理赔3次可能遭拒保-资讯中心-金融界

　　本报金融周刊上周推出“保险维权台”栏目，一周以来，众多读者来信来电，倾诉自己遭遇的保险纠纷，女教师杨女士就是其中的一位：她为自己的孩子投的个人医疗附加保险被拒保了。

　　保险公司的拒保是否合理？又有什么办法能给这位年轻的母亲提供帮助？就此，本报记者上周进行了多方采访。

　　读者投诉

　　投保第二年突遭拒保

　　2005年，女教师杨女士在成都某保险公司给刚出生的小孩购买了一份健康险，不到一年时间就3次获得理赔，赔了3000多元。同时她被告知，由于这一年的报销次数多，说明孩子体弱，该公司将在第二年里拒绝给孩子再保医疗附加险。

　　保险公司的拒保让杨女士感到愤怒：“条款上不是写着一年内可以不限次数报销吗？为什么当事情发生后却被拒保？”

　　杨女士称，代理人告诉她，为了保障公司的利益，这样的事是经常有的，有的客户在一年内只报销了两次，在第二年里也被拒保了，至于“一年内可以无数次报销”，是保障你已经投保的这一年的。这是一份附加险，公司一年审一次，当他们发现不划算的时候，自然会终止这份赔本的合同。

　　杨女士告诉记者，在买保险的时候，这份附加险必须依靠高昂的主险才能购买，“就是想着附加险的好处，所以我们选择了这份合同，但一年后，我们被告知拒保附加险。”

　　不得已，杨女士与该保险公司的上海总公司进行了多次协商，对方终于答应续保，但条件是：1.在新的保险年里，有关呼吸道的疾病拒绝赔付（因为头年的3次赔付均是呼吸道的疾病）；2.只有在这个保险年里没有生病的情况下，第三个保险年才能续保这份附加险。

　　“现在又到了3月，在上一个保险年里，虽然我们尽心尽力地照顾，我的孩子还是生了几次病，爱咳嗽，有两次住院，但我们都信守合同没有向保险公司索赔，但公司提出的这一年里没有生病才续保的苛刻条件，我们没有达到，所以我们将再次面临被拒保的问题！”

　　“现在我们就想知道，究竟要达到什么条件，才能重新续保（解除责任免除）？”电话中，杨女士说出了自己的期望。

　　公司回应 一年理赔3次可能遭拒保

　　患病后为何难以续保？本报记者对该保险公司（下称A公司）进行了采访。

　　记者：请问贵公司拒保的理由是什么？

　　A公司：我公司对此客户没有进行拒保或者周年不予续保，只是作“呼吸系统疾病、扁桃体炎”的责任除外。这两款附加险保险期间都是一年，条款中明确写明 “本附加合同的保险期间为一年。在每个保险期满日或以前，投保人缴纳续期保险费后，并经本公司同意，本附加合同继续有效。被保险人是幼儿，一年内3次因急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、支气管炎住院，从病历资料看被保险人体质较弱，周年重新核保时决定对“呼吸系统疾病、扁桃体炎”作责任除外，但是被保险人若因其他的疾病住院，还是可以申请理赔。

　　记者：一年之内理赔几次可能被拒保？

　　A公司：本公司在成都地区，被保险人是幼儿的，若一年内有3次因呼吸系统疾病住院治疗的，将会对附加住院险进行周年不续保或者对呼吸系统疾病做责任免除。

　　记者：怎样才能重新续保（解除责任免除）？

　　A公司：客户的这张保单其实一直是续保的，只是对“呼吸系统疾病、扁桃体炎”不予理赔，其余疾病住院仍可理赔。2007年3月开始的两年后，若客户提起申请并提供儿童医务问卷和相关体检及病历资料显示被保险人既往两年内发育正常，没有慢性呼吸系统疾病史（如哮喘），且2009年周年日前半年内没有呼吸系统疾病就诊病史，公司可以审核后考虑取消“呼吸系统疾病、扁桃体炎”的责任除外。

　　这些事情 代理人跟你讲过吗

　　你买健康险了吗？如果是，那么以下这些事情，保险代理人有没有事先告诉你？

　　1.附加险的期限只有一年

　　2.附加医疗险绝大多数都是一年一核保

　　3.“一年一核保”究竟意味着什么？

　　告诉你吧，这意味着，如果你上一年曾出现多次理赔，第二年将可能因身体弱被保险公司拒保。

　　记者调查 这种案例经常遇到

　　针对杨女士在A公司的遭遇，记者给成都的多家寿险公司发去了采访问卷，截至上周五，有3家公司对记者的问题给予了回复。

　　通过调查，记者了解到，杨女士遭遇的问题在保险业比较普遍，因为附加险属于一年一核保，保险期满时，保险人有权决定是否予以续保，续保条件视客户健康状况综合评估，风险过大就会被拒保。同业公司普遍表示，A公司这种做法并未“违规”。

　　中英人寿四川分公司契约部何琳认为，保险公司的不续保决定是在合同约定的范围内，并没有违背合同。“我个人认为，拒保理由并非是多次住院，而是客户本身体现的风险超出了保险公司可承担的能力。”

　　平安人寿首席核保人郭向红表示，医疗险的保险期间为一年，一般条款中会约定保险期间满时，保险人有权决定是否予以续保，续保条件视客户健康状况综合评估，风险过大就会被拒保。

　　人保健康四川分公司秦传冬称，公司在做理赔的时候经常遇到类似案例，“为什么第二年不保？我认为是合理的，因为附加险的保险期只有一年，第二年续保时，保险公司会根据当年的健康状况决定是否续保，如果健康状况不佳，保险公司一般三种处理方式：一、加费；二、免除部分责任；三、拒保。这个案例就是属于免除部分责任。”

　　专家支招 女教师的问题可这样解决

　　招数一：购买少儿互助金

　　平安人寿首席核保人郭向红建议，购买诸如少儿互助金等福利性保险。

　　中英人寿的何琳表示，杨女士目前不用太担心，随着年龄增长，小孩发病率会降低，当小孩身体恢复到大多数人的平均水平时就可再次投保。

　　招数二：购买保证续保的产品

　　人保健康四川分公司业务管理部的张扬表示，如果当初杨女士购买了“保证续保”的产品，风险就能“迎刃而解”。所谓保证续保也就是到期保险公司必须无条件地给被保险人续保。不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费，更不能拒保。“保证续保”的医疗险，一般都是能够单独投保的主险，由于风险很大，通常保险公司对续保的条件做出不同的规定。

　　目前成都已有个别保险公司推出了首年就保证续保的健康医疗险产品，即从合同生效起，投保人就可以拥有“永久”投保的权利。

　　本报记者 刘锋