白血病患者获赔保险金5万元

　　原告于女士2003年4月投保了某保险公司的一款终身寿险产品，保险金额为5万元。保险合同规定，被保险人经医院确诊于保险单生效之日起一年后初次患有重大疾病，保险公司按一次为限给付“重大疾病保险金”。

　　2005年3月，经诊断，原告患有慢性粒细胞白血病。该疾病属于保险责任范围内的疾病，但保险公司以患者投保前曾做过骨髓穿刺并未将“骨髓增生活跃，大致无异常”的结果告知保险公司为由，拒绝支付保险金。因此原告将保险公司告上了法庭，要求保险公司赔付5万元重大疾病保险金。

　　法院一审判决认为，原告投保书中记载的“过去三年活检结果无异常”，不构成原告为履行如实告知义务的行为，判决保险公司10日内给付原告重大疾病保险金5万元。保险公司不服一审判决进行了上诉。本案近日进行了终审判决，认为法院一审认定事实清楚，适用法律正确，维持原判。

　　是否履行如实告知义务成焦点

　　审判中，保险公司辩称，原告在接受健康状况检查询问时，没有如实履行告知义务。原告在2001年曾因为发热做过骨髓穿刺，检验结果显示骨髓增生活跃，医生要求定期复查，表明原告购买保险前曾做过骨髓穿刺且结果异常，但没有如实告知。因此，公司根据相关法律规定，决定解除与原告的保险合同，退还保险合同的现金价值7082.7元。

　　但原告指出，保险公司的营销员在她投保时并未要求填写其他内容，只要求原告在空白投保书上签字，即使健康告知事项有不实之处，也不应该由投保人承担责任。

　　法院一审认为，根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同，保险人应向投保人说明保险合同的条款内容，并就保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行告知义务，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人不承担赔偿或给付保险金责任，但可以退还保险费。

　　穿刺结果不代表结果异常　终审判决原告获赔5万元

　　原审认为，原告在2001年接受骨髓穿刺的结果“骨髓增生活跃，大致无异常”，虽然在医学上存在某些不同于常人之处，但原告作为不具备医学专业知识的人，没有亲自到医院领取穿刺报告（该报告中记载患者未到）的情况下，没有理由理解为检验结果有异常。因此，原告投保书中记载的“过去三年活检结果无异常”，不构成原告未履行如实告知义务的行为。法院判决保险公司10日内给付原告重大疾病保险金5万元。

　　保险公司不服原审判决进行了上诉。保险公司认为，虽然被保险人2001年接受骨髓穿刺后没有亲自到现场领取结果，但“患者未到”的结论不能代表患者不知道骨穿结果。此外，骨髓穿刺属于具有创伤性的检查项目，因此在临床上比较慎用。被保险人投保前已进行过骨髓穿刺，证明医生已经确定患者病情严重，但被保险人并未如实告知本次检查相关事项。

　　法院经过再次审理认为，保险公司在对原告进行投保问询时，投保人所答复的事项为“您在过去3年是否有下列检查项目的异常结果？……活检及其他检查？”，回答是“否”。但根据保险公司提供的病例记录，其中并没有记载不具备医学常识的人所知晓的异常结论，保险公司反驳的证据不足以反驳投保人的诉讼请求，投保人不构成为履行如实告知义务，因此维持一审判决结果。

　　■专家视点：告知义务中的“理性人”标准

　　□梁鹏
　　
　　从保险公司的角度看，体检结果中的“骨髓增生活跃，分类大致正常，医生要求定期检查”，表明被保险人知道自己可能已经患有某种疾病。从被保险人的角度看，该体检结果的陈述并不能表明自己已经知道患有某种疾病。这就是本案的核心争议问题。

　　法院所面临的问题是，究竟以什么样的标准来判断被保险人能否从体检结果中知晓自己可能已经患有某种疾病。保险法理论研究表明，这样的标准不外三种：保险人标准、被保险人标准、理性人标准。所谓保险人标准，是指法官应当从保险人的视角判断保险条款或当事人行为的含义；被保险人标准是指，法官从被保险人的视角判断保险条款或当事人行为的含义；而理性人标准则是指，判断保险合同条款或当事人的行为含义，既不依实际保险人单方的意思为准，又不依实际被保险人单方的意思为准，而是虚拟一个处于当事人地位的中立的人，假定该中立之人具有处于当事人地位的普通人具有的知识和能力，并以该中立之人的理解作为法官判决的依据。现代保险法一般将理性人标准作为法官判断的标准。

　　现代保险法之所以将理性人标准作为判断标准，其目的是为了保护被保险人的信赖利益。由于合同条款通常由保险人拟定，被保险人并无与保险人议商之余地。所以被保险人在合同中总是处于弱势地位，为了使被保险人的弱势地位能够获得保护，法院通常会保护被保险人的合理期待，也就是保护被保险人的信赖利益。如果根据实际保险人的理解进行解释保险条款或行为，难免出现保险人利用拟定条款的优势设置陷阱，损害被保险人利益的情况；如果完全根据被保险人的理解进行解释，也可能对被保险人保护过度。因此，需要选择一个“中间人”的立场，来保护被保险人的信赖利益。

　　怎样的人才能算是一个理性人呢？通常，法官构建理性人标准时，会考虑以下两方面的因素：

　　首先是保险合同各方对保险条款或相关知识的熟悉程度和理解能力。由于保险合同由保险人拟定，因此，我们所要考察的熟悉程度和理解能力实际上是被保险人的熟悉程度和理解能力。法官判断合同各方的老练程度和理解能力，根据的是各方应当具有的知识以及推定各方具有的知识。在保险合同理性人的建构中，主要是被保险人应有的知识与推定其具有的知识。本案中，法官需要假设一个普通人，看这个普通人能否从“骨髓增生活跃，分类大致正常，医生要求定期检查”这一医学术语中理解到自己可能已经患有某种疾病。从普通人的角度看，检验报告中的“骨髓增生活跃”一词有可能是骨髓机体活动能力较强；“分类大致正常”，表明被保险人的情况尚属正常；“医生要求定期检查”也只能表明要关注骨髓情况，而且会给普通人一个暗示——疾病尚未发生。这就是普通人的理解。

　　其次是理性人所置身的整体环境，即一个与被保险人具有同等地位的普通人处于被保险人同样的状况时，会作出怎样的判断。如果被保险人在当时情况下所作出的判断与理性人所作出的判断相同，则保险公司应当赔付；如果被保险人没有达到普通人的判断标准，则保险人不需赔付。本案中，整体环境的状况是，被保险人并没有亲自到医院领取骨髓穿刺检验报告。从一个普通人的角度看，未领取检验报告意味着被保险人并不知道自己的病情的实际状况。当然也无法对保险公司进行告知。

　　此外，理性人标准还考虑交易惯例，但本案保险人与被保险人之间是第一次交易，保险人与其他主体交易时，也没有形成这方面的惯例，因此，本文在此不再赘述这一问题。

　　理性人标准虽然有以上的一些客观因素作为判断标准，但在实际审判中，经常会加入法官的主观因素。影响法官运用理性人标准的主观因素主要是：（1）法官在以往审判和生活中形成的经验，如法官会将自己放在当事人的地位去考虑被保险人对保险条款或某种行为的理解；（2）社区道德的影响。法官会考虑处于被保险人共同团体的其他被保险人对这一问题的看法；（3）法官的感情因素。也就是说，法官与生俱来的同情弱者的因素。这些因素共同决定着法官审判天平的倾向。

　　在本案中，理性人标准的客观方面表明，如果一个理性人处于被保险人同样的地位，他不会感觉自己可能已经患有某种疾病，最多认为自己将来有某种疾病的倾向。而未领取检验报告又强化了被保险人不知道检验报告内容的事实。再加上法官以往形成的经验、社区道德要求法官倾向于被保险人、法官同情弱者的心理这三个主观因素，最后促成了法官判决保险人败诉的这一结果。 


   中保网·中国保险报/和平