国内最大寿险案二审见分晓　２００万元附加险法院判不赔

    曾经在行业内外引起广泛关注的信诚人寿保险公司与保单受益人之间的２００万元保险理赔纠纷，不久前经广东省广州市中级人民法院审理终结，二审法院撤消了广州市天河区人民法院的一审判决，驳回了被上诉人（即保险金受益人）要求上诉人（信诚人寿保险公司）给付附加长期意外伤害保险金２００万元的诉讼请求，二审案件的受理费２０２５０元，也将由被上诉人负担。   

    体检次日投保人遇害身亡   

    保单未出保险人拒绝赔付   

    双方争议的纠纷发生于２００１年１０月。２００１年１０月５日，投保人谢先生在听取信诚人寿保险公司代理人黄女士对“[运筹]智选投资连结保险”及５个附加险种的介绍后，产生了投保意向。在代理人的协助下，填写了投保书和健康告知书，投保主险投资连结保险保额１００万元，附加险长期意外伤害保险保额２００万元。１０月６日，保险公司向谢先生提交了盖有公司总经理印章的投保建议书；同日，谢先生根据建议书的内容，向保险公司缴纳了相当于首期保险费的款项１１９４４元。保险公司向其出具了一份临时收款凭证。   

    １０月１７日，保险公司安排谢先生参加体检。１０月１８日凌晨１时左右，谢先生在意外事故中遇害身亡。１１月１８日，保险公司收到谢先生的体检报告后，安排代理人黄女士通知谢先生办理财产的告知手续及补缴保费１８．７元。黄女士在通知的过程中得知谢先生已身故。   

    ２００１年１１月１３日，谢先生的母亲以受益人的身份向保险公司提出索赔申请。   

    ２００２年１月１４日，保险公司向谢母出具理赔函，称根据“[运筹]智选投资连结保险”条款第２２条的规定（主要内容为：投保人在保险公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告知义务并符合本公司承保要求时，若被保险人因意外伤害事故死亡，保险公司将负保险责任），同意向受益人支付主险保险补偿金１００万元。同时，根据“附加长期意外伤害保险”条款第５条的规定（主要内容为：保险公司对本附加合同应付的保险责任，自投保人缴付首期保险费且保险公司同意承保后开始），认为被保险人死亡时，保险公司尚未出具保险单，保险合同没有成立，故拒付附加险赔偿金２００万元。   

    受益人对此处理不满，在与保险公司多次磋商无果后，２００２年７月１６日，向广州天河区人民法院提起诉讼，请求判决保险公司支付“附加长期意外伤害保险”补偿金２００万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息；并请求判决保险公司承担全部诉讼费用。   

    争议焦点合同是否成立   

    一审判决信诚被判赔付   

    ２００２年８月２８日上午，广州市天河区人民法院开庭审理了这起数额巨大的保险理赔纠纷。双方争议的焦点集中在作为争议标的的保险合同关系是否已经成立；保险合同是否已经生效；投保人交给保险公司的款项是首期保费还是预付款；附加险的保险责任期间是否与主险一致等问题上。   

    对于上述争议，原告律师认为：根据《保险法》第１２、１３、３０、５７条和《合同法》第３６、３７条的规定，投保人谢先生已经填写了投保书，向保险公司缴纳了首期保险费，并参加了保险公司安排的体检（体检结果未见异常），表明其已经履行了主要合同义务。而保险公司接受谢先生的保险费，意味着对合同主要内容予以认可和承诺，双方已就保险合同主要内容达成合意。此时，即使保险公司尚未出具保险单，依然可以认为保险合同已经成立。   

    对于保险责任的期间，原告律师的看法是，附加险保单条款规定前后矛盾，保险合同作为格式合同，对其条款有两种以上解释时，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，可以认为附加险的保险期间与主险相同。主险关于未签发保险单的情形下承担保险责任的规定，应当同样适用于附加险。   

    被告律师则认为：投保人死亡时，刚刚参加完保险公司安排的体检，保险人还未见到全部体检结果，完成核保程序，因此不能对谢先生的投保要求作出承诺，保险合同没有成立。保险公司向受益人支付１００万元补偿金，并不是依保险合同承担的保险责任，而是一种通融赔付，是保险公司自主的商业行为。   

    一审法院经审理后认为，投保人填写的投保书中已经列明了投保人谢某与保险公司的权利义务，意味着双方已经就保险合同的条款达成一致意见，符合《保险法》第１３条的规定。且投保人谢某已于签署投保书的次日，向保险公司缴付了首期保费，已履行了其作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务，因此，此案争议的附加长期意外伤害保险合同已经成立。   

    信诚附加长期意外伤害保险合同条款是上诉人预先制定、重复使用的格式合同条款，其第５条第１款中的“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”未约定保险公司何时同意承保及以何种方式同意承保，表述不清，实属不明确，依法应作出有利于被保险人的解释，应视为合同已经生效。   

    投保人谢某已依保险公司的安排，到指定的医院进行了体检，已履行了健康告知义务。保险公司凭投保人的体检报告及财务资料对其进行健康审查及财务审查实为保险公司的内部规定，法律、法规对此并无强制性的规定，故保险公司以其未收到投保人的体检报告为由，称其未同意承保理由不足，法院不予认定。   

    基于以上理由，一审法院判决，保险公司拒绝赔付附加意外伤害保险金２００万元，实属违约，应负违约责任，信诚人寿保险公司应依照条款，向谢某的受益人赔付附加险保险金２００万元，并支付从２００２年１月１５日起至付清保险赔款之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计算的利息，及案件受理费２０２５０元。   

    两审法院判决迥然不同   

    赔与不赔细究保险合同   

    信诚人寿保险公司不服广州市天河区人民法院对此案的一审判决，向广州市中级人民法院提起上诉。广州市中级人民法院在上诉审理中，对此案涉及的几个关键性问题均作出与一审法院截然不同的判断。   

    对于本案所涉及保险合同成立与生效的问题，二审法院认为保险合同订立需经过投保、核保、承保三个阶段，其中，投保是要约，承保是承诺。上诉人与谢某签订投保书后，谢某须按照保险公司的安排进行体检，还须向保险公司提供相关的财务证明，故投保书所能充分说明的是谢某向保险公司投保的事实，并不当然意味着保险公司已经同意承保。从签订投保书至谢某遇害身亡，本案保险合同仍处于核保阶段，上诉人尚未作出同意承保的意思表示。   

    对于投保人已经向保险公司缴纳了相当于首期保费的款项，是否意味着投保人已经实际履行了保险合同的主要义务？二审法院认为，根据《保险法》第１４条、第５７条的规定，在保险合同成立后，投保人才按照约定支付保险费，即保险合同的成立不以缴付保险费为必要条件，投保人缴付保险费与否，不影响保险合同的成立，保险公司只要同意承保，即使未交保险费，保险合同也成立；反之，投保人交了保险费，但保险公司不同意承保，保险合同依然不成立，保险费的缴付与合同的成立没有必然的联系。谢某在与保险公司签订投保书后，向保险公司缴纳了相当于首期保险费金额的１１９４４元的行为不足以认定保险公司已作出承保的承诺。   

    关于保险公司是否应向谢某的受益人赔付附加长期意外伤害保险的保险金２００万元，二审法院认为，投保人谢某投保的信诚[运筹]智选投资连结保险条款第２２条第２款约定：“投保人在本公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告知义务并符合本公司承保要求时，若发生下列情形之一，本公司将负保险责任：（１）被保险人因意外伤害事故而发生保险事故。（２）被保险人因疾病身故，但被保险人已完成本公司要求之身体检查，且身体检查结果不影响本公司是否承保的决定。”从保险公司向谢某受益人发出的理赔通知的内容来看，保险公司是根据该条款约定决定赔付给被上诉人信诚[运筹]智选投资连结保险的保险金１００万元的。保险人在诉讼中称其向保险金受益人赔付１００万元是“通融赔付”的理由不能成立。   

    虽然保险公司向谢某的受益人赔付了信诚[运筹]智选投资连结保险的保险金１００万元，但是否还须向保险金受益人赔付信诚附加意外伤害保险的保险金，二审法院认为仍需根据投保书及有关合同条款的内容来确定。根据信诚附加意外伤害保险第１条第２款关于“主合同的条款也适用于本附加合同，若互有冲突时，以本附加合同为准”的规定，信诚[运筹]智选投资连结保险条款的规定只有在与信诚附加意外伤害保险条款不冲突时才能适用。信诚附加意外伤害保险第５条第１款仅约定：“本公司对本附加合同应负的保险责任，自投保人缴付首期保险费且本公司同意承保后开始，本公司应签发保险单作为承保的凭证。本附加合同自保险单生效日的２４时起产生效力”，并没有类似信诚[运筹]智选投资连结保险第２２条第２款的规定，信诚[运筹]智选投资连结保险和信诚附加意外伤害保险约定的是不同的险种，保险范围、保险金额、保险责任均不相同，在信诚附加意外伤害保险条款中，并未对保险公司在投保人已签署投保书，并缴付相当于第一期保险费，保险公司尚未签发保险单期间所发生的意外伤害事故应否承担保险责任作出约定，实际上就是排除了信诚[运筹]智选投资连结保险条款关于这种特殊情形的规定，故两条款对保险责任开始的时间约定是有冲突的，信诚[运筹]智选投资连结保险第２２条第２款的规定不能适用于信诚附加意外伤害保险，保险公司对于发生在保险责任期间之外的意外伤害事故无需承担保险责任。   

    广州市中级人民法院在二审判决中，撤消了广州市天河区人民法院对此案的一审判决，驳回了被上诉人（即谢某的受益人）要求信诚人寿保险公司给付２００万元信诚附加意外伤害保险保险金的诉讼请求，二审案件的受理费也将由被上诉人承担。   

    相关链接：   

    《中华人民共和国保险法》   
    第１３条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。   
    经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。   
    第１４条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。   
    第３１条：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。   
    《中华人民共和国合同法》   
    第２５条：承诺生效时合同成立。   
    第３６条：法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。   
    第３７条：采用合同书形式订立合同，在签字或者盖章之前，当事人一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。