工伤赔偿仲裁申请书

发布日期：2015-08-17 作者：李中学律师

工伤赔偿仲裁申请书

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：陆良县格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住    址：陆良县格宜镇龙泉村委会
电    话：
被申请人：陆良县格宜镇张冲煤矿达乐煤
地    址：陆良县格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
2011年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往陆良县中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】第30440号）。2012年  月  日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第    号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致
陆良县劳动仲裁委员会

申诉人：X
二0一二年月日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份

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