超出工伤保险报销范围的医疗费如何承担

发布日期：2017-08-15 作者：鄢雨律师

来源：南岸法院作者：谢义克
《工伤保险条例》规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。但是，对于工伤职工在就医过程中产生的超出上述“三目录”范围的医疗费却没有明确规定具体的处理方法，如何确定超范围医疗费的支付主体和支付范围往往导致司法实践中的不同审判结果。

　　一、意见分歧之所在

　　对于工伤保险基金未报销部分医疗费的承担主体，有下列不同意见：一、超范围的医疗费应当由劳动者自己承担。无论用人单位是否为职工缴纳工伤保险费，职工遭受事故伤害或患职业病应当按照《工伤保险条例》的规定享受相应的工伤保险待遇。国家建立工伤保险等社会保险制度，只是保障公民在工伤等情况下有依法从国家和社会获得物质帮助的权利，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。鉴于我国目前的经济发展水平、社会保障程度和工伤保险基金承受能力与其他发达国家尚有差距的现状，国务院社会保险行政部门在会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门对工伤职工可以享受的医疗待遇标准时确定了一定范围，即上述“三目录”的规定。日后，随着社会经济发展水平的提高，工伤保险待遇的涵盖范围也会与之相匹配，但依据目前的客观现实，工伤职工可以享受的工伤保险待遇应当以《工伤保险条例》为限。此外，对于工伤职工在就医过程中产生的超范围费用，大多是由于医院超规格使用药品或诊疗项目产生。根据“谁受益，谁负担”原则，也理应由劳动者个人承担。二、超范围医疗费应当由用人单位全额负担。《工伤保险条例》制定的目的是分散企业的社会责任而非免除，工伤职工基于工伤产生的医疗费用均应由用人单位负担。工伤保险待遇实行无过错原则，用人单位应当对因工伤事故造成职工的损害负赔偿责任。其次，工伤职工是在为用人单位提供劳动过程中遭受事故伤害或患职业病，劳动者已经因此造成个人伤残，倘若再由劳动者负担超出目录范围的医疗费，显然与法律倡导的公平原则相违背，劳动者可能因无法负担医疗费造成不可估量的后果。三、对于因治疗工伤合理、必须的医疗费用由用人单位或工伤保险基金负担，劳动者或用人单位要求使用目录外药品或诊疗项目的，由要求方负担。未获得用人单位或劳动者同意擅自使用的，由医疗机构负担。对此，笔者同意第三种意见。

　　二、路径选择和价值判断

　　首先，工伤保险责任与工伤赔偿责任的区别。工伤职工发生工伤事故后，对因此造成劳动者全部损失的赔偿，属于工伤赔偿责任。工伤保险责任是指应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。对于两者之间的关系，各国立法例规定不同。德国法实行工伤保险责任完全替代工伤赔偿责任的模式，职工发生工伤后，仅能请求工伤保险给付，不能依侵权行为的规定向加害人请求损害赔偿；英国法对此实行兼得模式，职工发生工伤后，可以同时取得加害人的损害赔偿和工伤保险给付；日本法实行补充模式，职工发生工伤后，其既可以要求加害人进行赔偿，也可以要求工伤保险给付，但其最终取得以其实际受损为限，不能超过其实际损失。我国有关工伤保险制度实用的原则未作明确说明，超出工伤保险报销范围的医疗费明显属于工伤赔偿责任而不属于工伤保险责任。如果采用替代模式，劳动者超出工伤保险报销范围的医疗费就不应当再要求用人单位给付。反之，若采用兼得或补充模式，工伤职工因治疗工伤产生的全部医疗费用均不应由劳动者个人负担。兼得模式下工伤基金支付范围内的工伤医疗费不影响劳动者基于实际产生的医疗费用向用人单位全额主张。补充模式下，以劳动者实行产生的医疗费用，工伤保险基金报销范围外的部分应当由用人单位负担。司法实践中，人民法院多采用就医疗费部分的补充模式和其他部分的兼得模式。可见，我国并未适用德国法采用的工伤保险责任完全替代工伤赔偿责任的模式，用人单位通过工伤保险基金旨在分散企业用工责任的风险而非免除。工伤职工发生的事故伤害，归根到底是由于用人单位工业生产的需要使劳动者暴露在风险之中，劳动者提供劳动的受益方也是用人单位，用人单位理应对造成工伤职工的损害承担责任。其次，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。虽然在该条的“但书”部分规定，属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的不适用本条规定，但笔者认为，平等主体之间的雇佣关系尚且要求雇主承担雇员的人身损害赔偿，作为具有人身隶属性质的劳动关系更应该落实对劳动者的倾斜保护，要求用人单位承担工伤赔偿责任。再次，由用人单位负担赔偿责任，可以促进用人单位对劳动保护的重视，防止或减少安全事故的发生。国家通过确定不同行业的差别费率，划定工伤保险基金与用人单位对工伤保险待遇的支付范围等，均是促进用人单位重视生产安全的重要手段。如果简单地认为用人单位只要依法缴纳了工伤保险费就可以不承担工伤赔偿责任，不仅是对人性价值的敷衍，也与劳动法律法规保护劳动者获得劳动安全卫生保护权利的目的背道而驰。用人单位作为劳动生产的组织管理者，其为降低工伤事故的支出成本，其有能力也有义务通过加强劳动者的安全生产保护和工伤预防等措施，最大程序地控制和防止危险的发生。最后，对工伤职工产生的所有医疗费用也并非一概由用人单位负担。从理论上来说，工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准应当涵盖了治愈工伤的基本需要。工伤治疗所产生的超出工伤保险报销范围的医疗费，应当属于超规格用药或诊疗，理应由要求使用的当事人负担。这也是国家控制治疗成本，保证工伤保险基金持续、有效运转的初衷。但是，对生命的尊重，保障工伤职工依法享有的医疗服务利益才是法律的根本所在，我们不可否认工伤诊疗、药品目录和住院服务标准与医疗水平的发展存在一定的滞后性，工伤职工在治疗工伤过程中的确会因病情需要使用目录外的药品和诊疗项目，所以，因病施治、合理检查用药所产生的医疗费均应当由用人单位或工伤保险基金负担。但对于用人单位或者工伤职工及其家属要求高规格用药或采用诊疗项目超过工伤保险报偿范围的，应当由要求一方负担由此产生的医疗费。定点医疗机构未征得用人单位或者劳动者同意擅自使用目录外药品或诊疗项目的，由定点医疗机构自行承担费用。

　　三、结语

　　工伤保险制度的建立，非人民法院或人力资源与社会保障行政部门一己之力所能为，其又牵涉到卫生行政部门、医院、医疗鉴定机构、食品药品监督管理部门和物价部门等。对于工伤保障诊疗项目目录、药品目录以及住院服务标准的制定应当注意现实需要的发展，考虑工伤职工就医的需求，及时更新目录内容，保障劳动者的就医治疗权利。规范医疗机构的医疗行为，在采用工伤诊疗项目或药品目录外的替代性治疗或药品时，应当严格履行对劳动者和用人单位的告知义务。

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