行政处罚听证委托书

　　委托人（姓名）______________ 性别 ___________________ 年龄_____________________
工作单位__________________________________________________________-　　　
委托单位名称　__________________________
联系地址_________________ 邮编________________________ 电话 _________________________　　　　
法定代表人____________________ 职务______________________________　　　　　　　　　
代理人（姓名）_______性别________年龄________工作单位____________________
地址 ______________邮编 ____________电话___________
代理人（姓名） _____________性别 ________年龄 __________工作单位__________
地址 _______________邮编 ____________电话 _________________
委托人__________委托___________代表参加

　　__________________________为_______________________________ 一案组织的听证。代理人_______________________________的委托代理权限（代为申请回避，代为陈述、申辩并出示证据代为质证和辩论；代为要求中止和放弃听证；代为审核听证笔录等有关文书）为 ________________________________________________________________

委托人________（签名或盖章）
代理人________（签名或盖章）

年　　　月　　　日