家庭暴力告诫书申请书范本

发布日期：2020-08-18 作者：张志娟律师

申请人：姓名，性别，出生日期，民族，住址，联系方式：
被申请人：姓名，性别，出生日期，民族，住址，联系方式：
申请事项：
请求公安机关依法签发告诫书：
1、禁止被申请人实施家庭暴力；
2、禁止被申请人谩骂、恐吓（或骚扰、跟踪、接触）申请人及其相关近亲属（要写明具体身份关系及姓名）。
事实和理由：
申请人XXX与被申请人XXX于XXXX年XX月XX日登记结婚，于XXXX年XX月XX日生子XX，现年XX岁。
被申请人曾于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日间多次以谩骂申请人生活不检点、恐吓要将申请人的脚砍掉、整夜不让申请人休息等方式对申请人实施家庭暴力，对申请人的精神造成了严重的伤害。被申请人曾多次与申请人发生激烈争吵，并扬言要伤害申请人的人身，上述一系列行为已严重影响到申请人的正常生活与人身安全。
综上所述，为防止申请人遭受更严重的伤害，保障申请人的人身安全。现依据《反家庭暴力法》第十六条第一款之规定，向贵单位申请签发告诫书，请予以批准。
此致
XX区公安机关
申请人：
年月日

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