发布文号: 京劳社医保发[2006]107号
各区、县劳动和社会保障局，各定点医疗机构：
为了加强我市基本医疗保险定点医疗机构的管理，调动定点医疗机构自我约束、自我管理的积极性，合理控制医疗费用，保证医疗保险基金合理支出，我们在认真总结定点医疗机构分级分类管理试行情况的基础上，对分级分类管理办法进行了修改和完善，现印发给你们，请各区、县医疗保险管理部门组织辖区内定点医疗机构认真学习，遵照执行。
北京市劳动和社会保障局
二○○六年八月一日
附件：北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法
分级分类管理是市、区两级医疗保险管理部门根据各自工作职责，分别确定管理重点，利用科学、合理的、定性、定量相结合的分类标准，客观公正地对定点医疗机构执行基本医疗保险政策情况、费用管理情况等进行综合评价，根据评价结果将定点医疗机构划分为A、B两类。在提高定点医疗机构自我规范、自我管理积极性，创造定点医疗机构间良性竞争环境的同时，通过动态监测管理，达到提高医疗保险服务水平、合理控制医疗费用、确保医疗保险基金合理支出的目的。
一、划分A、B类原则
每年度根据日常考核、费用控制、联审互查及综合管理情况等四方面十余项考核指标，对定点医疗机构进行量化评价，并根据评价结果将定点医疗机构划分为A、B两类。
(一)日常考核情况
1、根据北京市医疗保险事务管理中心(以下简称“市医保中心”)《关于加强对北京市定点医疗机构日常管理及考核的通知》(京医保发[2003]14号)精神，由市、区、县医疗保险经办机构对参保人员报销的门诊费用及定点医疗机构申报的住院费用进行审核打分，汇总累计。
2、定点医疗机构承担的医疗保险工作量。
(二)费用控制情况
定点医疗机构医疗保险住院次均费用、平均住院天数、日均费用、药品费用占总费用的比例、自费费用占总费用的比例、住院次均费用与去年同比增长率等项目与同级同类定点医疗机构比较并进行量化考核。
(三)联审互查情况
从门诊就医管理、住院就医管理、信息系统管理、物价收费管理等方面综合评价定点医疗机构医疗保险管理工作。
(四)综合管理情况
各定点医疗机构公费医疗、工伤、生育保险等综合管理情况。
考核项目及各项指标所占比重，根据年度管理重点适时调整。
二、A类定点医疗机构管理办法
按照以上划分原则，上年度考核评比中成绩突出的定点医疗机构(含原A类定点医疗机构)，可按照自愿申报的原则申报A类定点医疗机构。
(一)申报、审批流程
1、符合申报条件的定点医疗机构于每年3月底前向区、县医疗保险管理部门提出申报A类定点医疗机构书面申请，并对本院上一年度医疗保险管理情况及费用进行分析，同时根据市医保中心公布的指标控制体系提出本年度费用控制指标及措施。
2、区、县医疗保险管理部门接到申请材料后，就定点医疗机构上年度平均住院日、住院次均费用、自费比例等指标完成情况及定点医疗机构承诺的本年度各项费用控制指标、落实费用控制指标拟采取措施的申报材料进行综合分析后，将符合A类条件的定点医疗机构于5个工作日内报市医保中心。
3、市医保中心收到各区、县医疗保险管理部门上报的材料后进行复审，每年4月向社会公布本年度A类定点医疗机构名单。并与A类定点医疗机构签订《A类定点医疗机构补充协议书》。
(二)管理办法
医疗保险管理部门对A类定点医疗机构采取严格要求、重点帮助，并在政策上予以倾斜的管理办法，促使A类定点医疗机构不断提高自我约束，自我管理水平。
1、对A类定点医疗机构的要求
(1)严格执行北京市基本医疗保险的有关政策规定，加强对医务人员医疗保险政策法规的宣传及培训。
(2)能够完成《A类定点医疗机构补充协议书》中各项费用指标，自觉控制医疗费用，定期对本院医疗保险参保人员医疗费用指标进行分析，针对存在问题采取措施，加强管理。
(3)建立规范的医疗保险费用监督管理机制，对申报的医疗费用严格把关，减少不合理医疗费用支出。
(4)积极配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作。
2、A类定点医疗机构可享受的相关政策
为鼓励定点医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，争创A类定点医疗机构，对确定为A类的定点医疗机构可以享受下列政策：
(1)通过新闻媒体及劳动保障网络向社会宣传A类定点医疗机构特色科室、医疗专长。
(2)市医保中心协助定点医疗机构进行药品、诊疗项目、服务设施范围三大目录库维护。
(3)定点医疗机构在申报费用时免报《北京市医疗保险费用结算单(二)》；每月上报一次《至至医院住院费用清单》和《北京市医疗保险住院费用申报结算明细表》及《出院记录》。
(4)对定点医疗机构申报的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的院内制剂、新项目、新技术给予优先审批。
(5)北京市基本医疗保险参保人员可以直接到A类定点医疗机构就医，不受个人选定的定点医疗机构限制。
3、对A类定点医疗机构的管理
(1)费用审核方式
对A类定点医疗机构发生的住院费用逐步实行“免审抽查”的审核办法，即由各级医疗保险经办机构对定点医疗机构申报的医疗费用，按原职责分工进行网络审核，免审病历，并根据审核结果结算支付。
市医保中心组织区、县医疗保险经办机构每季度对定点医疗机构住院费用进行抽查。抽查过程中发现的不合理医疗费用，医疗保险经办机构根据实际审核情况追回，并在日常考核中加倍扣分。
(2)罚则
定点医疗机构如存在下列行为之一的，取消A类定点医疗机构资格：
第一，在物价、卫生行政部门等组织的各种检查中存在恶意违规情况，或因恶意违规问题被媒体曝光经查属实的。
第二，被群众举报有恶意违反基本医疗保险政策规定或协议书规定的行为，经查属实的。
第三，连续两年未完成A类定点医疗机构补充协议中控制指标的。
凡被取消A类资格的定点医疗机构，享受的相关政策一并取消，执行B类的管理办法。
三、B类定点医疗机构管理办法
B类定点医疗机构保持原有自查和检查相结合的管理办法。对管理规范、费用控制较好的定点医疗机构逐步改变审核方式，变普查为抽查；对日常考核各项指标排名较后、各项费用指标较高、医疗保险管理工作较差的定点医疗机构确定为管理重点，加大监督检查力度，促使定点医疗机构提高管理水平。
(一)对B类定点医疗机构的要求
1、严格执行北京市基本医疗保险的有关政策规定和《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》条款。
2、加强对医务人员医疗保险政策法规的宣传及培训。
3、根据医疗保险有关规定，定期核查药品、诊疗项目、服务设施范围三大目录维护的准确性。
4、逐步建立规范的医疗保险监督管理机制，医疗保险办公室要定期对本院费用发生情况进行分析，对次均费用较高、发生问题较多、管理不规范的科室制定具体管理措施，进行重点管理。
5、积极配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作，自觉控制医疗费用支出。
6、认真学习A类定点医疗机构先进管理办法及经验，争创A类定点医疗机构。
(二)对B类定点医疗机构的管理
1、费用审核方式
市、区、县医疗保险经办机构根据各自职责，保持现有审核结算办法。
2、管理办法
定点医疗机构有下列情况之一的，市、区、县医疗保险管理部门根据实际情况列入管理重点，采取明查或暗访等形式进行重点监督检查：
(1)每季度次均费用高于同级同类定点医疗机构均值50％以上(含50％)，或自身增长率高于同级同类定点医疗机构均值50％以上(含50％)的。
(2)每季度自费比例高于同级同类定点医疗机构均值50％以上的(含50％)。
(3)每季度日常考核被扣罚分数累计位于B类定点医疗机构前10位的。
3、罚则
定点医疗机构如存在下列行为之一的，根据情节轻重分别给予批评、通报批评、黄牌警示，并限期整改、追回违纪金额、拒付相关费用，情节严重的解除协议，并提请市劳动保障行政部门进行处理：
(1)在物价、卫生行政部门等组织的各种检查中存在违规情况，或因违规问题被媒体曝光经查属实的。
(2)被群众举报有违反基本医疗保险政策规定或协议书规定的行为，经查属实的。
