发布文号: 卫办统函［2003］26号
为了适应社会主义市场经济的发展和政府职能转变，加强对卫生事业发展战略目标及其实施过程的监测和评价，卫生部于1993年和1998年在全国范围内进行了两次国家卫生服务调查。调查获得的信息对于各级卫生行政部门科学决策，合理配置卫生资源，调控卫生服务的供求关系，提高卫生服务的社会经济效益等产生了重要的作用。按照计划，我部拟于今年开展第三次国家卫生服务调查。为了更好的完成此项工作，现就有关事项征求意见如下：
一、第三次国家卫生服务调查将总结前两次调查的经验，在保持连续性和可比性的基础上，围绕当前卫生改革与发展目标以及工作重点，开展住户健康询问调查和有关问题的社会学评估。我们初步设计了住户健康询问调查的内容，请各地对调查内容提出修改意见。
二、有些省、自治区、直辖市在第二次国家卫生服务调查中扩大了本省的样本量，为本地卫生政策的制定与评价提供了科学依据。请拟在第三次国家卫生服务调查中扩大调查样本的省、自治区、直辖市一并上报具体意见。
三、请提出对第三次国家卫生服务调查的其他建议。
以上意见和建议请于2003年3月底前报卫生部卫生统计信息中心
联系人：钱军程 010-68792489
蔡 敏 010-68792465 caimin@chsi.moh.gov.cn
徐 玲 010-68792488
二00三年二月十一日
附件： “第三次国家卫生服务调查”住户健康询问调查内容提纲
第一部分：家庭住户一般情况
第二部分：住户成员健康询问调查表
1)住户成员个人基本情况调查
2)住户成员两周患病、慢性疾病患病情况
3)15岁及以上住户成员失能和残障
4)15岁及以上住户成员健康危险因素
第三部分：住户成员卫生服务利用情况
1)两周患病的卫生服务利用
2)住院的卫生服务利用(前一年的住院者)
3)15-49岁育龄妇女及3岁以下儿童情况
4)对卫生系统的反应性调查(卫生服务利用者)
第一部分： 家庭一般情况调查
A1.您全家共有几人(填写具体人数)：
A2.前半年内，常住在家里人数(包括非您家户籍人口，如亲戚、保姆等人数)：
A3.您的家庭类型：
(1)城镇家庭 (2)农村家庭 (3)混合型家庭
A4.您家实际生活用房面积多少平方米?
A5.住房类型：
(1)楼房 (2)砖瓦平房 (3)木棚土坯平房 (4)其他
A6.您家中有无电视机：
(0)无 (1)一台黑白电视 (2)一台彩色电视 (3)两台及以上
A7.您家中有无电冰箱：
(0)无 (1)一台 (2)两台及以上
A8.您家饮水主要类型：
(1)自来水 (2)山泉水 (3)手压机井水 (4)窖水 (5)井水 (6)江河湖水 (7)塘沟渠水 (8)其他
A9.您家厕所类型：
(1)水冲式 (2)沼气或三格池式 (3)双瓮漏斗式 (4)深坑或免水冲 (5)马桶 (6)旱厕 (7)无厕所 (8)其他
A10.您家离最近医疗点的距离：
(1)不足1公里 (2) 1- (3) 2- (4) 3- (5) 4- (6)5公里以上
11.您家庭有无购买财产保险：
(1)无 (2)有
A12.您家是否被列为本地或国家的贫困户或低保户
(1)否(跳到12) (2) 是
A12A.若是，您认为主要致贫原因：
(1)劳动力少抚养人口多 (2)自然条件差或灾害 (3)因看病或疾病损伤原因 (4)人为因素 (5)其他
A13.调查前一年您家有否享受国家或集体的任何形式的补助？
(1)否 (2) 有
A13A.如有，各种补助折合成人民币每年是多少元？
A14.您家目前月平均收入多少元(元)：
A15.您家去年全家总收入多少元?
A15A.收入的主要来源：
(1)劳动所得 (2)退休金 (3)子女/父母给予 (4)亲戚给予 (5)朋友给予 (6)社会救济 (7)其他
A16.城镇居民月均，农村居民年均全家生活消费支出共多少元：
A16A.其中：食品支出多少元
A16B.衣着及日用品支出多少元
A16C.交通、通讯支出多少元
A16D.住房、水电及燃料支出多少元
A16E.文化、教育及娱乐支出多少元
A16F.药品、医疗服务及用品支出多少元
A16G.其他支出多少元
A17.到目前为止您家是否有欠债，欠了多少？(如没有，填0)
A17A.欠债的原因是：(1)购买或修建房屋 (2)购买耐用消费品 (3)看病 (4)孩子受教育 (5)用于日常生活 (6)其他
A18.若您家居住农村，无其它医疗保险，您是否愿意参加合作医疗：
(0)否 (1)是
A18A.如果愿意，每年您全家为参加合作医疗可以支付多少钱
第二部分 住户成员健康询问调查表
1、住户成员个人基本情况调查
BO、住户成员编码
B1、住户成员姓名： (01填写户主的姓名)
B2、与户主关系：
(1)户主 (2)配偶 (3)子女 (4)孙子女 (5)父母 (6)祖父母 (7)兄弟姐妹 (8)其他
B3、性别：
(0) 男 (1) 女
B4、出生年月日： (年/月/日)
B5、身高： (厘米)
B6、体重： (公斤)
B7、婚姻状况(15岁及以上)：
(1)未婚 (2)初婚 (3)再婚 (4)离婚 (5)丧偶
B8、文化程度(15岁及以上)：
(1)不识字或识字少 (2)小学 (3)初中 (4)高中技校 (5)中专 (6)大专 (7)大学及以上
B9、您受过多少年的学校教育(年，包括全部在校教育)：
B10、就业状况(15岁及以上)：
(1)非农在岗 (2)下岗或失业 (3)离退休 (6)农林牧渔业 (4)学生 (5)无业
B10A、若非农在岗时，主要从事：
(1)机关企事业单位管理人员 (2)有专业职称技术人员 (3)办事或一般业务人员 (4)商业和服务业 (5)制造，生产，运输和有关人员 (6)其他
B11、 经常就诊单位：
(1)私人开业 (2)单位、村卫生室或卫生服务站 (3)门诊部所 (4)乡镇街道卫生院或卫生服务中心 (5)县市区医院 (6)市(地)医院 (7)省级医院 (8)部队医院 (9)县中医院 (10)地市以上中医院 (11)其他
B11A、选择上述单位主要原因：
(1)距离近 (2)价格低 (3)质量好 (4)定点单位 (5)有熟人 (6)有信赖医生 (7)服务态度好 (8)其他
B12、医疗保障形式：
B13、门诊费用负担方式：
B14、住院费用负担方式：
2、住户成员两周患病、慢性疾病患病情况
B15、两周发病或患病情况：调查前14天内，您是否觉得有身体不适?
(0)否 (1)是 (转问两周病伤表)
B16、调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性病?
(0)否 (1)是
B16A、如果有医生诊断，是什么慢性病：(1)第一种疾病 (疾病名称)
(按就医的经常性依次填写) 查填第一种疾病编码
B16B、(2)第二种疾病 (疾病名称)
查填第二种疾病编码
B16C、(3)第三种疾病 (疾病名称)
查填第三种疾病编码
B17、 调查前一年内，您因病伤、分娩等原因住过几次医院：(回答一次及以上者，转问住院调查表)
B18、 在调查前一年内，有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：
B18A、未能住院主要原因： (1)没必要 (2)无时间 (3)经济困难 (4)医院服务差 (5)无床位 (6)其他
3、15岁及以上住户成员失能和残障
1 总的健康
C1、您对自己健康状况打一个分(最好健康为100分，最差健康为0分，您认为您的健康可打多少分？)
C2、总的来说您目前的健康状况如何？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差
C3、过去30天您工作或做家务的困难程度?
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
1 活动性
C4、过去30天您在行走方面的困难程度?
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
C5、过去30天您在剧烈活动，如跑3公里(或同等程度)或骑车的困难程度?
1 自理能力
C6、过去30天您自理方面，如洗衣或穿衣的困难程度?
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
C7、过去30天您在照顾和维持生活起居和自身外表方面如刷牙、洗澡、梳头、穿衣等的困难程度？
1.疼痛和不适
C8、过去30天您的身体疼痛程度?
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
C9、过去30天您的身体不适程度？
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
1 认知
C10、过去30天您在集中精力或者记忆方面的困难程度?
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
C11、过去30天您在学习新事情，如去一个陌生地方、学游戏等的困难程度?
1 人际关系
C12、过去30天您在人际关系或社交方面的困难程度?
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
C13、过去30天您在处理同他人的冲突和紧张关系时的困难程度?
1 视力
C14、您戴眼镜或隐形眼镜吗？
1.戴
5 不戴 (如果被调查者回答戴，在回答下面两个 问题时请考虑戴眼镜或者隐形眼镜时的情况。)
C14A、您辨认出马路对面约20米处的熟人的困难程度？
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
C14B、您观看和辨认一臂远的物体或阅读时的困难程度？
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
1 睡眠和精力
C15、过去30天您在睡眠方面的困难程度，如入睡、夜间经常醒来或者早晨醒来过早？
C16、过去30天您感到没有休息好、精神不好的程度？
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
1 情绪
C17、过去30天您悲伤、情绪低落或抑郁的程度？
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
C18、过去30天您的烦恼或忧虑的程度？
1.没有 2.轻度 3.中度 4.重度 5.极度
4、15岁及以上住户成员健康危险因素
1 吸烟情况
D1A、您吸烟吗？
(1)从未吸 (2)偶尔吸，无习惯 (3)经常吸或习惯性吸烟 (4)已戒烟
D1B、请问您吸了多少年？
D1C、您目前平均每天吸多少支烟：
D1D、请问您戒烟多少年了？
1 饮酒情况
D2A、您饮酒吗？
(1)从未饮 (2)偶尔饮，无习惯(3)经常饮或习惯性饮酒(4)已戒酒
D2B、请问您饮酒多少年？
D2C、每周平均饮几次？
D2D、平均每次饮各种酒相当于白酒量(55度)多少两？
D2E、请问您戒酒多少年了？
1 体育锻炼
D3A、半年来，您业余时间是否参加体育锻炼或健身活动?
D3B、请问您每周锻炼几次？
D3C、平均每次锻炼多少分钟？
D3D、您坚持体育锻炼或健身活动有多少年了？
第三部分：卫生服务利用情况
1、两周病伤情况调查
1.在调查前的2周内主要有哪些不适：
2.您患的是什么病或伤？ (填疾病名称)
2A.您患的是什么病或伤？ (填疾病编码)
3.您患的病是：
(1)急性病两周内发生 (2)急性病两周前发生延续到两周内 (3)慢性病持续到两周内
4.你自己感觉所患病伤的严重程度：
(1)不严重 (2)一般 (3)严重 (4)说不好
5.您这次病伤前后持续了多少天数？
6.(如您在工作)， 您因这次病伤，休工了多少天数？
7.(如您是学生)， 您因这次病伤，休学了多少天数？
8.(如休工休学在家，其中：) 卧床多少天数？
9.您患病后，是否进行了治疗？
10.未治疗原因：
(1)自感病轻 (2)经济困难 (3)无时间 (4)交通不便 (5)服务差 (6)无有效措施 (7)其他
11.如您进行了治疗，采用什么方式：
(1)自我医疗(跳问17.) (2)找医生看病治疗 (3)自我医疗和看医生
12.如您看医生， 在14天内为该病看过几次？ (填写具体次数)
13.您在哪看病？
14.就诊地点是否为合同医疗机构
(1)是 (2)否 (3)没有定点医院
15.您14天内为治疗该病看医生， 总共花费了多少医药费用(元)?
15A.本次就诊的医疗费用支付形式：
15B.这些医药费用中，已报销多少元？
16.您为看病， 在14天内花费多少交通及其他费用(元)？
17.如自我医疗，药品从哪来？
17A.若为购买，您两周购药品的花费是多少元?
2、住院情况调查
1.您住院原因：
(1)疾病 (2)损伤中毒 (3)康复 (4)计划生育 (5)分娩 (6)其他
2.您因疾病或损伤中毒等住院的疾病名称?
2A.您因疾病或损伤中毒等住院的疾病名称?
3.调查前一年内， 因这种病伤住过几次住院? (填具体次数)
4.本次住院的入院时间： ( 年/ 月/ 日)
5.本次住院的医院类型：
6.这次住院，从医生决定住院到住进医院，您共等待多长时间？
7.这次住院，您是否做过手术?
8.这次住院的住院天数：
9.您这次出院是由于：
10.如您自己要求出院，原因：
11.这次住院，总共支付多少住院费和医药费(元)?
11A.这次住院费用是如何支付的？
11B. 如您享有任何一种医疗保障，这次住院医药费报销了多少元?
12.这次住院，您所花费的车旅费、营养伙食费、陪护费是多少元?
13.此次住院自付的费用：
3、15-49岁已婚育龄妇女情况调查
1、初次月经来潮年龄(岁)
2、您结婚的次数
3、到目前为止，您共怀孕多少次(包括本次怀孕)？
3A.其中：人工流产次数
3B.自然流产次数
3C.活产数
3D.死胎死产数
3E.正在怀孕
(0)否 (1)是
4.您是否定期到医院或保健机构做妇产科检查?
5.近一个月内，您是否患过妇女病？
6.您现在是否采取了避孕措施？
6A.如是，主要避孕方法是：
7.您知道哪些途径可以感染上爱滋病？
8.有人认为未婚先孕有害健康，您的看法是
9.随着社会发展，您觉得女性工作应该是：
(1)以社会工作为主 (2)以操持家务为主 (3)工作和家务同等重要 (4)说不清
10.您认为女性和男性在社会活动中是否应有同等机会？
(1)是，应同等 (2)否，女性应多些 (3)否， 男性应多些 (4)说不清
11.您是否因为怀孕、生孩子而得到过家人或单位的照顾？
(1)是 (2)否 (3)不详
以下部分询问有3岁以下孩子的母亲，如没有3岁以下的孩子结束询问
12.最近一次妊娠，做过几次产前检查(没有填0)
12A.如做过检查，第一次检查是在怀孕第几周做的？
12B.如做过检查，经常是由哪一级人员提供的？
12C.产前检查时，是否做过这些检查：
(1)量血压 (2)血液检查 (3)量血压+血液检查 (4)无 (5)不知道
13.最近一次分娩的具体日期：(年/月/日)
14.最近一次分娩地点：
14A.如在家中，未去医院分娩的最主要原因：
14B.如在家中， 接生者是？
15.为分娩付给医院或接生员的费用(元)
16.您接受产后访视的次数(没有填写0)：
17.最近一次分娩小孩子出生时体重：
(1)未测量 (2)测量出生体重为：___________克 (3)不详
18.孩子出生后， 您何时开奶：
19.这个孩子是否有计划免疫预防接种卡
20.这个孩子接受了几次计划免疫接种(包括吃糖丸)
21.从出生到现在， 您的小孩是否患有以下疾病?
(0)无 (1)出生缺陷 (2)病理性黄疸 (3)硬肿症 (4)破伤风 (5)新生儿腹泻 (6)颅内出血 (7)产伤 (8)鹅口疮 (9)其它疾病
22.您的孩子是否按要求定期到医院或保健机构做体检？
(0)否 (1)是 (2)不详
4、卫生系统反应性调查
(两周患病就诊者和住院者回答，或由陪同小孩看病的成年人回答)
1、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价路上所花的时间 ？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差 9.不适用，家中保健
2、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价在院中候诊所花时间？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差
3、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价得到尊重的接待和交谈的经历？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差
4、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价在体检和治疗时隐私得到尊重的情况？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差 9.不适用，没有检查/治疗
5、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价医疗保健提供者解释的清晰程度？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差
6、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价您是否有足够时间了解您[您孩子]的健康问题及治疗方案？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差
7、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价您是否能获得其它类型的检查或治疗的信息？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差
8、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价您在医疗保健或治疗决策制定时的参与性？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差
9、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价卫生服务机构对您与医疗保健提供者的交谈的保密方式？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差
10、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价您的个人信息受到保密的方式？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差 8.不知道
11、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价您选择医疗保健提供者的自由程度 ？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差
12、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价房间设施，包括厕所的清洁程度？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差 9.不适用，家庭保健
13、您[您的孩子]最近一次就诊，您如何评价候诊室和检查室空间大小？
1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差 9.不适用，家庭保健
