北京市基本医疗保险有关问题的解答（五）

各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：
　　为保证我市基本医疗保险制度改革的顺利实施，进一步加强对定点医疗机构诊疗项目、服务设施的管理，经研究，现下发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(五)》，请遵照执行。
附件：北京市基本医疗保险有关问题的解答(五)
北京市医疗保险事务管理中心
二〇〇三年七月四日
　　1、对参保人员在经物价管理部门批准可自主定价的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金应如何支付？
　　答：我市基本医疗保险制度改革自实施以来，根据《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》(京劳社医发[2001]14号)及《北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法》(京劳社医发[2001]15号)文件精神，以市物价局、卫生局制定的《北京市统一医疗服务项目收费标准(合订本)》(以下简称《收费标准》)及《北京医药价格信息》为依据，在充分衡量医疗保险基金支付能力的前提下，制定了全市统一的基本医疗保险医疗服务项目支付标准。因此，参保人员在经物价管理部门批准可自主定价的定点医疗机构就医时，医疗服务项目自定收费标准高于全市医疗保险统一支付标准的，医疗保险基金不予以支付；低于全市医疗保险统一支付标准的，医疗保险基金按实际收费支付。经批准可自主定价的定点医疗机构在收治参保人员前必须将本规定与参保人员本人或家属说明。

　　2、参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医疗保险基金支付？
　　答：参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害，在定点医疗机构就医，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供此类文字证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。

　　3、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？
　　答：患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医疗费用医疗保险基金予以支付。

　　4、参保人员在定点社区卫生服务站就医时，定点社区卫生服务站收取参保人员的诊疗费，医疗保险基金是否予以支付？
　　答：根据北京市物价局、卫生局《关于本市社区卫生服务站收取诊疗费的批复》(京价[医]字[2003]216号)规定：“经本市、区(县)卫生行政部门批准成立的社区卫生服务站可收取门(急)诊诊疗费每人次最高2.5元，下浮不限”。该费用纳入医疗保险基金支付范围，支付上限为2.5元，实际收费低于此标准的，按实际收费纳入。

　　5、部分定点医疗机构为参保人员输血前进行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测项目的检查，医疗保险基金是否予以支付？
　　答：我市采血单位在出售血液前已根据卫生、物价部门要求对血液进行了严格检测，且检测费用已归入出售价格中。因此，定点医疗机构给参保人员输血前对血源进行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测项目检查所发生的医疗费用，医疗保险基金不予以支付；参保人员住院期间，定点医疗机构对其进行的肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测项目，医疗保险基金最多只支付一次的检测费用。肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测结果异常的参保人员除外。

　　6、一次性无菌备皮刀片费是否属于医疗保险基金支付范围？
　　答：根据《收费标准》规定，一次性无菌备皮刀片费只允许传染、皮肤病、伤口感染者另收。因此，医疗保险基金仅支付传染病、皮肤病及伤口感染的参保人员使用一次性无菌备皮刀片的费用。

　　7、睡眠呼吸暂停综合征与打鼾的区别是什么？两者相关检查、治疗费用是否属于医疗保险基金支付范围？
　　答：根据北京市卫生局《眼科、耳鼻喉科诊疗常规》(2002年6月第一版)所提供的材料参考，睡眠呼吸暂停综合征患者有呼吸暂停及低通气现象，呼吸暂停是指呼吸停止达10秒以上；低通气是指呼吸气流降低50%以上，持续10秒以上。以上两点症状在打鼾中是不存在的。参保人员被确诊为睡眠呼吸暂停综合征所发生医疗费用可按相关规定纳入医疗保险基金支付范围；因治疗打鼾所发生的医疗费用不属于医疗保险基金支付范围。

　　8、采血单位为参保人员加工储存血液，收取的加工费(每200ml　45元)和储存费(每200ml每月5.6元)，医疗保险基金是否予以支付？议价血(在全市统一血液收费基础上加收用血互助金)医疗保险基金是否予以支付？
　　答：采血单位为参保人员加工储存血液，收取的加工费和储存费医疗保险基金不予以支付；参保人员就医过程中使用议价血的，高出本通知第11条规定的全市统一血液收费标准的费用医疗保险基金不予以支付。

　　9、《收费标准》第24页，W0201000116“多功能重症监护(仪)进口”和W0201000117“多参数生理监护(仪)　进口”内容说明中各包含10余小项(如：心电监护、呼吸监测、无创[有创]血压等)，部分定点医疗机构根据参保人员病情仅为其开展其中几项监测，而费用按整个项目收取，医疗保险基金是否予以支付？部分定点医疗机构给参保人员实施上述两项监测的同时又单独开展该项目中已包含的同类项目(如：心电监护等)，均收取了费用，医疗保险基金是否予以支付？

　　答：定点医疗机构根据参保人员病情，需要使用“多功能重症监护(仪)”或“多参数生理监护(仪)”中的部分监测项目，费用按整个项目收取，符合物价管理部门的规定，医疗保险基金予以支付；如定点医疗机构给参保人员做上述监测的同时，又单独开展该项目中已包含的同类项目，属于重复检查，其费用医疗保险基金不予以支付。
　　10、需进一步明确的问题：
　　(1)参保人员因疝气等疾病实施手术治疗过程中使用的修补片类材料不属于医疗保险基金支付范围；
　　(2)AngioGuardTM捕获钢丝系统、Filter　Wire　EXTM滤网导丝保护系统、Guard　Wire　Plus远端保护器(以上三种耗材部分医院称其为“保护伞”)等同类功效耗材不属于医疗保险基金支付范围；
　　(3)各种注射用笔及配套针头不属于医疗保险基金支付范围。

　　11、为进一步规范我市参保人员输血相关费用的医疗保险支付标准，现将定点医疗机构现行全血、血浆及成分血的物价收费标准及医疗保险支付类别进一步予以明确，详见下表：
品名
规格
收费标准一(购自市血液中心)
收费标准二(购自其它采血单位)
医疗保险支付类别

全血
200ml
320元
255元
甲类
血浆
--------
80元/100ml
263元/200ml
甲类
压积红细胞
100ml
266元
165元
甲类
悬浮红细胞
130ml
276元
173元
甲类
悬浮去白细胞红细胞
130ml
286元
173元
甲类
洗涤红细胞
100ml
300元
178元
甲类
去白细胞红细胞
100ml
206元
159元
甲类
浓缩白细胞
50—80ml
200元
173元
甲类
浓缩血小板
15—20ml
206元
176元
甲类
富含血小板血浆
220ml
310元
310元
甲类
冷沉淀
20ml
216元
173元
甲类
合成血
200ml
358元
285元
甲类
淋巴细胞
30ml
198元
159元
甲类
皮管血
1ml
3元
2元
丙类
混合血清
1ml
2元
1．5元
丙类
科研用血清
1ml
5元
4元
丙类
Rh阴性血
医疗保险基金支付费用上限为定点医疗机构从采血单位购入价格，医院自行加收费用不予以支付。
甲类
　　12、根据北京市物价局、卫生局《关于改革本市非营利性医疗机构新建改建病房楼病房床位费审批管理办法的通知》(京价[医]字[2003]121号)精神，我们对修订后的定点医疗机构床位收费标准及医疗保险支付类别进一步予以明确，详见下表：
序号
病房类别
病房基本设备
计量

单位
收费标准(元)
内容说明
医保支付类别
注：以下4条为非营利性定点医疗机构1999年1月1日以后投入使用的新建和整体改建的病房楼床位收费标准及医疗保险支付类别，此前经整体改建的病房楼以及个别改建的病房，其各类床位费继续按照《北京市统一医疗服务标准(合订本)》相关规定执行，医疗保险基金维持原支付办法不变。
1
普通病房
床位费
精神病、传染病医院，建筑独立式精神病、传染病区，按相应标准每床日加收2元
分体空调及病房一般设备
床日
18
甲类
中心空调及病房一般设备
床日
20
甲类
卫生间及病房一般设备
床日
20
甲类
卫生间、分体空调及病房一般设备
床日
22
甲类
卫生间、中心空调及病房一般设备
床日
24
甲类
2
干部病房
床位费
单人间
空调、卫生间、沙发、桌子及一般病房设备
床日
100
乙类。普通参保人员要求入住干部病房的，按24元/床日纳入医疗保险基金支付范围。
双人间
空调、卫生间、沙发、桌子及一般病房设备
床日
80
3
抢救病房
床位费
配备有各种抢救设备、空调、病室内床单位使用面积12平方米以上
床日
50
甲类
4
监护病房
床位费
病房内需配备中心监护台、床旁监护仪、空调、相对独立封闭管理，符合监护病房管理标准
床日
50
新建改建病房楼，增设管道式集中空气净化装置，符合规定净化标准，按相应收费标准每床日加收30元。
乙类。医疗保险最高支付限价为50元。